El tratamiento de resistente a la meticilina …

El tratamiento de resistente a la meticilina ...

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-86702010000800007

El tratamiento de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus en Latinoamérica

Carlos M. Luna I; Eduardo Rodríguez-Noriega II; Luis Bavestrello III; Eduardo Gotuzzo IV

Grupo de Trabajo I Latinoamericana sobre Gram resistencia positiva. Departamento de Medicina Interna, División de Enfermedades Pulmonares, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Grupo de Trabajo II Latinoamericana sobre Gram resistencia positiva. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Instituto de patologíun Infecciosa y Experimental, Centro Universitario Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Jalisco, México
Grupo de Trabajo III Latinoamericano de Gram positiva Resistencia. Clinica ReñACA, ViñA Del Mar, Chile
Grupo de Trabajo IV Latinoamericana sobre Gram resistencia positiva. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú

La difusión mundial de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (SARM) significa que ahora es un patógeno de preocupación para la salud pública en todo el mundo. Dentro de América Latina, el MRSA es altamente prevalente, con la proporción de S. aureus los aislados que son resistentes a la meticilina en aumento, sin embargo, los recursos para el manejo de la infección son limitadas. Si bien existen una serie de pautas para el tratamiento de las infecciones por SARM, muchos están escritas para el ajuste americano o europeo del Norte y necesitan ser adaptados para su uso en América Latina. En este artículo, nuestro objetivo es hacer hincapié en la importancia de un tratamiento adecuado de SARM en los entornos de atención médica y de la comunidad de América Latina. Se presenta un resumen de las directrices y los antibióticos disponibles, y se discuten consideraciones particulares para los médicos que tratan MRSA en América Latina.

Palabras clave: MRSA, el tratamiento, la terapia con antibióticos, América Latina.

Directrices para el tratamiento de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (SARM) incluyen los enumerados en la Tabla 1. 1-10

El establecimiento de políticas nacionales y locales para restringir la disponibilidad de antibióticos y fomentar la utilización adecuada en la sanidad y en la comunidad requiere la colaboración multidisciplinaria. Implementación debe incluir la educación de los profesionales de la salud y el público, así como el seguimiento, para asegurar la adherencia. 15

DESCRIPCIÓN GENERAL DE antibióticos activos frente a SARM

terapias orales utilizados comúnmente en el tratamiento de MRSA incluyen la tetraciclina agentes y rifampicina (en terapia de combinación), así como la clindamicina, linezolid y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX, aunque su uso está restringido en algunos países). Clindamicina y linezolid están disponibles en formulaciones orales y IV, y se discuten en la sección de abajo.

Los dos componentes de la terapia de combinación TMP-SMX inhiben pasos sucesivos en la ruta de biosíntesis de ácido fólico. Este agente antibacteriano ha vuelto a adquirir popularidad debido a su actividad contra MRSA asociado a la comunidad (CA-MR-SA) aislamientos, 19-21 aunque se necesitan más datos clínicos para evaluar completamente su eficacia y seguridad. 22

Los agentes orales e intravenosos

La vancomicina ha sido la piedra angular del tratamiento para las infecciones por SARM durante muchos años. A pesar de su uso frecuente ha dado como resultado el surgimiento global de cepas de MRSA con sensibilidad reducida a este antibiótico, la vancomicina sigue siendo considerado para ser eficaz contra MRSA en América Latina.

S. aureus También pueden desarrollar resistencia total a la vancomicina (VRSA), que se produce a través de la adquisición de resistencia

(genescamioneta A) de resistentes a la vancomicina enterococos. 38,39 La evolución de la resistencia a la vancomicina se ha asociado con un polimorfismo en el gen regulador accesorio (AGR ), Y los estudios han encontrado una alta tasa de fracaso del tratamiento con vancomicina en las infecciones por SARM con el AGR tipo II polimorfismo. 40 Sin embargo, actualmente no hay evidencia de que los aislados de MRSA con susceptibilidad reducida a la vancomicina son de importancia clínica en América Latina. Los principales factores de riesgo para la resistencia a la vancomicina incluyen la exposición a la vancomicina anterior dentro de los 30 días de la colección de cultivos de MRSA, y se mantienen en una unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se utiliza la vancomicina. 41

Teicoplanina es otro antibiótico glicopéptido, estructuralmente relacionada a la vancomicina, que es una alternativa para el tratamiento de las infecciones Gram-positivos, incluyendo MRSA; se ha evaluado en la endocarditis, osteomielitis y artritis séptica. 44 Las ventajas potenciales de teicoplanina más de vancomicina incluyen una vida media más larga, menos nefrotoxicidad y se reduce la necesidad de controlar los niveles de suero. También a diferencia de la vancomicina, teicoplanina no parece causar reacciones anafilactoides relacionados con la liberación de histamina. 45

La tigeciclina es un antibiótico de amplio espectro glycylcycline con actividad contra patógenos Gram-positivos, incluyendo MRSA. 46 La tigeciclina se une a la subunidad ribosomal 30S, inhibiendo la síntesis de proteínas (y por lo tanto el crecimiento bacteriano). La tigeciclina supera los mecanismos de resistencia observados con tetraciclinas, incluyendo bombas de salida específica con las drogas y protección ribosomal. 7 CA-MRSA cepas aisladas de infecciones SSTI, incluyendo cepas que portan los genes Panton-Valentine (PVL) leucocidina, son a menudo susceptibles a la tigeciclina. 47 Mientras que este compuesto tiene excelentes propiedades de distribución en tejidos, incluyendo alcanzar altas concentraciones en el colon y los pulmones, que alcanza concentraciones más bajas en el suero. 48

Quinupristina-dalfopristina (Q-D), una combinación de dos estreptograminas, muestra actividad contra las bacterias Gram-positivos, incluyendo MRSA. 52,53 El uso de este antibiótico se reserva para las infecciones que no responden y pacientes con intolerancia a la terapia inicial. 53 relacionadas con la perfusión efectos secundarios contribuyen a la mala tolerabilidad. Esto, combinado con las interacciones entre fármacos (especialmente con agentes aclaró a través del citocromo P450 sistema 3A4 54), limita la utilidad de este antibiótico. 55

ANTIBIÓTICOS DE TRATAMIENTO COMÚN Cuidado-MRSA adquirido INFECCIONES

MRSA es un patógeno potencial de las diversas neumonías adquiridas en un entorno hospitalario y sanitario, y la elección del tratamiento empírico inicial debe considerar SARM como posible agente etiológico. neumonías relacionadas con la asistencia sanitaria 1 se pueden categorizar como la neumonía adquirida en el hospital (HAP; neumonía que ocurre gt; 48 horas después del ingreso), neumonía asociada al ventilador (NAV; surja gt; 48-72 horas después de la intubación endotraqueal), y la neumonía asociada a la salud (HCAP, definida como la neumonía derivada de pacientes que cumplen alguna de las siguientes condiciones: hospitalizado 90 días después de la infección, que residen en un hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo; recientes IV entrega de la terapia antibiótica; el cuidado de heridas;; la quimioterapia o la asistencia a un hospital o clínica de hemodiálisis 1).

No VAP, no UCI HAP es una causa importante de morbilidad hospitalaria, se observa con mayor frecuencia en las salas médicas y en pacientes de edad avanzada con enfermedades de base graves. Hay muy pocos estudios publicados sobre la etiología de este subconjunto de HAP. Sin embargo, resistentes (MDR) patógenos potenciales a múltiples fármacos, junto con los agentes etiológicos comunes de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), deben ser considerados. 1,56 MRSA debe ser considerada en pacientes con riesgo de patógenos resistentes o en aquellos que satisfacen los criterios de severidad de la presentación clínica. 57

MRSA es un patógeno común en VAP y se debe considerar en los pacientes con inicio tardío VAP, el uso de la terapia antimicrobiana antes, o cualquier otra afección asociada con la presencia de patógenos resistentes. 1 Como MRSA también se asocia con HCAP, el régimen empírico inicial debe incluir la cobertura de MRSA. Un resumen de las directrices para la gestión de los adultos con HAP y VAP se muestra en la Tabla 2. 1

El retraso en el inicio de la terapia antibiótica adecuada para los pacientes con HAP se asocia con una mayor mortalidad. 1,2 La selección de la terapia empírica inicial se basa en factores de riesgo de patógenos específicos, modificado según sea apropiado utilizando el conocimiento de los patrones locales de prevalencia de resistencia / organismo a los antibióticos, 1,3, así como la disponibilidad de medicamentos y el costo. 3 El asiática directrices HAP 3 hacen especial hincapié en la consideración de microbiología y patrones de resistencia locales, sobre la base de que estos patrones varían en un grado mayor que en los EE.UU. y Europa. Esta lógica también se aplica al tratamiento de la HAP / VAP / HCAP en un entorno latinoamericano. 2

Las tasas de fracaso del 40% han sido reportados y que se atribuye a una duración inadecuada de la terapia de menos de 21 días. 58 La duración del tratamiento debe basarse en un cuidadoso seguimiento para la resolución de los signos y síntomas de infección, en los pacientes con infección pulmonar primaria con enfermedad cavitaria o empiema. Los expertos han recomendado 8-14 días de tratamiento para la neumonía con una rápida resolución de los síntomas y hallazgos radiográficos de tórax. 1,4 Sin embargo, Chastre et al. demostró que no hubo diferencias en la mortalidad a los 28 o 60 días, o la mortalidad hospitalaria, entre los pacientes que recibieron VAP tratamiento antimicrobiano adecuado, ya sea para 8 días o 15 días. Todos los 59 pacientes con bacteriemia deben ser cuidadosamente evaluados para las infecciones metastásicas que pueden requerir un tratamiento más prolongado o una intervención quirúrgica.

Bacteriemia y las infecciones asociadas al catéter

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América ha proporcionado directrices para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravenosos. 6 La terapia con antibióticos para tales infecciones inicialmente debe ser empírica, con la elección de los antibióticos dependientes de la gravedad de la enfermedad clínica del paciente, factores de riesgo para la infección y los patógenos probables. La vancomicina es tradicionalmente el punto de partida recomendado para las infecciones por SARM sospechosos.

artritis séptica después de la cirugía (PSA): Se recomienda una combinación de enfoques clínicos, quirúrgicos y de fisioterapia. se considera apropiado el tratamiento con antibióticos durante 6-8 semanas después del procedimiento; generalmente 2-4 semanas de tratamiento parenteral, incluyendo un glicopéptido, deben preceder a la terapia oral. El tratamiento quirúrgico debe constar de drenaje, limpieza y remoción de material fibrinoso, bridas y sinequias, más abundantes enrojecimiento de la articulación afectada.

ANTIBIÓTICOS TRATAMIENTO DE INFECCIONES adquirida en la comunidad MRSA

Infecciones de piel y tejidos blandos

La presencia de lesiones que requieren drenaje quirúrgico, las áreas con dolor severo, ampollas, hemorragia de la piel o de desprendimiento, la anestesia de la piel y la presencia de gas en los tejidos, por lo general anunciará la necesidad de hospitalización. 5,76 lesiones que aumentan rápidamente de tamaño y la aparición de necrosis de los tejidos son particularmente señales ominosas, y la demanda de cobertura antibiótica vigoroso y amplio desbridamiento. 5

Los pacientes también pueden desarrollar hipotensión, manifestaciones cutáneas generalizadas o diarrea, levantando la sospecha de un SSTI adquirida en la comunidad debido a una cepa productora de la toxina del SARM. Estas manifestaciones pueden ser el resultado de factores de virulencia tales como MRSA PVL, síndrome de choque tóxico toxina 1 o enterotoxinas. 77

Directrices para el diagnóstico y manejo de IPTBs 5,9 proporcionan recomendaciones para la elección de antibióticos, dosis y duración del tratamiento para las infecciones SSTI. Para severa SSTIs (complicado), se recomienda que "el clínico debe asumir que el microorganismo es resistente debido a la alta prevalencia de cepas de CA-MRSA, y agentes eficaces contra MRSA (es decir, vancomicina, linezolid o daptomicina) debe ser utilizado. De bajada al tratamiento con otros agentes para la infección por SARM, como la tetraciclina o TMP-SMX, puede ser posible, sobre la base de los resultados de las pruebas de susceptibilidad y después de una respuesta clínica inicial". 5 Las guías del Reino Unido para el tratamiento de las infecciones por SARM en la comunidad también recomiendan teicoplanina como agente empírica alternativa, o tigeciclina para proporcionar cobertura más amplia polimicrobiana si es necesario. 9

En América Latina, como en todas las regiones del mundo, es imperativo que las pautas de tratamiento se escriben y se adaptan a la luz de la epidemiología regional y local de la práctica médica. Además, la importancia de los médicos que trabajan en equipo para tratar las infecciones por MRSA no puede ser subestimada. Las instituciones deben establecer equipos de control de infecciones que comprende los clínicos, microbiólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, farmacéuticos y enfermeras, 78 para comunicar una clara comprensión de la epidemiología local y directrices apropiadas.

Pfizer Inc. New York, NY, EE.UU., proporcionó apoyo para las reuniones del Grupo de Trabajo de América Latina sobre Gram resistencia positiva. Pfizer Inc. no ha participado en la recogida, análisis e interpretación de datos, en la redacción de los manuscritos, o en la decisión de enviar los artículos para su publicación.

CM. Luna: miembro del Consejo Asesor para Pfizer, Bayer y Wyeth; consultor de Pfizer; altavoz para AstraZeneca.

E. Rodríguez-Noriega: miembro del Consejo Asesor de Pfizer; consultor de Pfizer, Wyeth, Johnson & Johnson y Novartis; recibido becas de investigación de Pfizer, Wyeth, Johnson & Johnson, Schering-Plough y Cerexa.

L. Bavestrello: miembro del Consejo Asesor y consultor de Pfizer.

E. Gotuzzo: miembro del Consejo Asesor y consultor de Pfizer; recibido becas de investigación de Merck, Sharp & Dohme; Tibotec y consultor de Sanofi Pasteur.

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Correspondencia a:
Carlos M. Luna
Profesor de Medicina y Medicina Pulmonar Departamento de Medicina Interna, Enfermedades Pulmonares División Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires
Arenales 2557, 1º A
Buenos Aires (1425), Argentina
Teléfono: + 54-9-11-57561535 Fax: + 54-11-59508931
E-mail: cymluna@fmed.uba.ar

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