El tratamiento para el pénfigo, penfigoide oral.

El tratamiento para el pénfigo, penfigoide oral.

En general, la calidad de los datos publicados sobre la terapia para trastornos vesiculares está limitada, y hay pocos ensayos terapéuticos controlados. La mayoría de los datos se limita a los informes de casos y series pequeñas de casos con períodos cortos de seguimiento en la que se incluyen los casos de gravedad variable. Por esta razón, la eficacia de la mayoría de los tratamientos distintos de los esteroides sistémicos es información objetiva incierto y poco está disponible para juzgar la eficacia relativa de los tratamientos distintos de los esteroides. Los fármacos se utilizan a menudo en combinación, particularmente fármacos adyuvantes administrada conjuntamente con esteroides, y los programas de dosificación varían ampliamente.

El tratamiento de enfermedades inmunobullosa consta de tres fases:

  • Control: período de intensa terapia dada para suprimir la actividad de la enfermedad hasta que no aparezcan nuevas lesiones. La duración de esta fase es semanas.
  • Consolidación: Drogas y las dosis se mantienen hasta la desaparición completa de las lesiones.
  • Mantenimiento: Los medicamentos se pueden disminuir gradualmente el objetivo de la dosis más pequeña que prevenga nuevas lesiones aparezcan.
  • La recaída puede ocurrir en cualquier momento, lo que resulta en un esfuerzo renovado control de la enfermedad. (Z).

El objetivo principal del tratamiento ha sido medicamentos con potentes propiedades antiinflamatorias (corticosteroides), así como los medicamentos que reducen la producción de anticuerpos.

Los fármacos utilizados para el tratamiento de trastornos inmunobullosa se pueden clasificar en acción rápida y lenta (véase el cuadro más abajo), tópicos y sistémicos, o inmunosupresor y antiinflamatorio.

Pemphigus vulgaris

Un análisis reciente del enfoque terapéutico identificado los siguientes patrones y oportunidades para mejorar la atención de:

  • A principios de evaluación de expertos: como “el largo retraso entre el inicio de los síntomas hasta la evaluación de expertos es bastante sorprendente”. En PV, de manera similar a otras enfermedades autoinmunes, si el proceso no es inmediato y controlado apropiadamente, la enfermedad se vuelve más resistente, por lo que la condición más difícil de tratar.
  • La confirmación del diagnóstico clínico: por biopsia de tejido para examen histopatológico y ambos inmunofluorescencia indirecta y directa.
  • Aunque todavía en proceso de evaluación, el examen de la inmunosupresión adyuvante temprano en los casos moderados y graves: por ejemplo, azatioprina o micofenolato mofetil.
  • Revisión de la duración del uso inmunosupresor adyuvante: La gran mayoría (82%) de los expertos utilizan inmunosupresores adyuvantes para 2 años o menos (bb).

Pediátricos pénfigo vulgar tal vez más refractarios al tratamiento que la forma adulta. (Automóvil club británico)

Los corticosteroides

Los corticosteroides sistémicos son la mejor terapia establecida para la gestión de la energía fotovoltaica. Si se utiliza en dosis suficientemente altas, que rápidamente el control de la actividad de la enfermedad se consigue en casi todos los pacientes, lo que resulta en la disminución de la mortalidad (O, E).

La terapia inicial

Formalmente, cuando no se disponía de los enfoques terapéuticos alternativos, las dosis superiores a 250 mg / día de prednisona se requiere a veces para controlar la enfermedad. Ahora que alterna enfoques están disponibles, si la enfermedad sigue siendo activa a pesar de las altas dosis de corticosteroides (por ejemplo, 90 a 120 mg / día de prednisona equivalente), uno de los siguientes enfoques podría ser considerado para el control rápido (o):

  • El uso de un inmunosupresor (añadido a los glucocorticoides).
  • Si la enfermedad no responde o especialmente graves, se pueden usar IGIV o plasmaféresis.
  • El uso de corticosteroides y los inmunosupresores antes de la IGIV o plasmaféresis puede ayudar a prevenir fenómenos de rebote que de lo contrario pueden ocurrir (o) debido a un aumento en el nivel de anticuerpos de pénfigo.
  • La inmunoglobulina intravenosa (IgIV), generalmente se administra a una dosis de 400 mg / kg / día durante 5 días, o en dosis más altas para 3 días. puede ser necesario repetir cada 4 semanas durante varios ciclos del procedimiento. Es muy caro. El uso de IgIV para el tratamiento de enfermedades de la piel ha sido revisado recientemente.
  • La plasmaféresis, normalmente realiza tres veces a la semana, implica la eliminación de 1 a 2 L de plasma por procedimiento. Este procedimiento está siendo sustituida por la IgIV, lo que puede reducir los niveles de anticuerpos circulantes pénfigo casi tan rápidamente y puede ser más seguro.
  • terapia de pulso con megadosis de metilprednisolona por vía intravenosa, administrado a una dosis de 1 g / día durante 5 días.
  • (El TNF-a tales inhibidores especialmente Rituximab actualmente están siendo investigados para la eficacia en el tratamiento del pénfigo vulgar).

No hay estudios comparativos sin embargo, han evaluado la eficacia relativa de estos procedimientos (o). Una vez que se controla la actividad de la enfermedad, el paciente se mantiene en el tipo y la dosis de los medicamentos requeridos para establecer el control hasta que aproximadamente 80% de las lesiones curados. La terapia no debe reducirse, mientras que las lesiones están apareciendo nuevos. (segundo)

Terapia de mantenimiento

Los esteroides sistémicos son el pilar del tratamiento, pero el tratamiento a largo plazo y dosis más altas a menudo causa efectos secundarios significativos: por lo tanto, tener en cuenta:

  • Y análisis del riesgo de posibles efectos secundarios, por ejemplo, diabetes, glaucoma, osteoporosis, hipertensión, hemorragia GI, la hiperlipidemia, la tuberculosis se requiere antes de y durante el tratamiento.
  • El uso de terapias adyuvantes, que pueden ayudar a reducir la dosis de esteroides, limitar los efectos secundarios y aún así controlar la enfermedad (o).
  • Las terapias adyuvantes incluyen varios fármacos inmunosupresores (véase más adelante) y fármacos anti-inflamatorios tales como el oro, dapsona, y antibióticos tales como tetraciclina y minociclina.
  • Se recomienda dar concomitante de calcio y vitamina D (no activado) suplementos a todos los pacientes que toman corticoides.
  • Se recomienda dar a los bifosfonatos a todos los pacientes (por ejemplo, la mayor parte macho y después de la menopausia) con esteroides a largo plazo, a menos contraindicado (por ejemplo, las mujeres premenopáusicas anticipando el embarazo en el futuro) – véase la sección sobre la gestión posterior.

Un estudio reciente de las prácticas de prescripción de los centros de atención de académicos y terciarias

indicó que la dosis de esteroides inicial varió de 1 – 1,5 mg / kg / d (q).

dosificación a largo plazo criterios variados de la siguiente manera:

  • 37% de los médicos encuestados afirmó que su objetivo es eliminar por completo los corticosteroides; El 11% tenía una meta de una dosis diaria de prednisona alternativa de 5 mg;
  • 26% eran cómodas con una dosis de 5 mg / d; y el 26% se mostraron satisfechos con 10 mg / d.
  • Los inmunosupresores: (como medicamentos adyuvantes)

Dependiendo de la respuesta y o tolerancia de la medicación, adyuvante terapia (inmunosupresor) puede estar sustituido o añadido a la terapia con corticosteroides, en un intento de repuesto o reducir la dosis de prednisona y sus complicaciones asociadas (i). Muy pocos estudios controlados de adyuvantes se han hecho, por lo que su eficacia sigue siendo incierto, al igual que su relativa seguridad.

En una reciente revisión de las prácticas de prescripción (q) La azatioprina fue el inmunosupresor adyuvante utilizado con mayor frecuencia, a continuación, micofenolato mofetil (CellCept®), ciclofosfamida, ciclosporina y en ese orden. Cuarenta y seis por ciento de los encuestados en esa revisión, se encontró que mantienen inmunosupresores ahorradores de esteroides en sus pacientes durante 6 meses a 1 año, mientras que el 36% llegan los inmunosupresores durante 1 a 2 años, y el 18% a mantener este régimen de forma indefinida.

Hay una serie de ensayos clínicos en curso para evaluar mejor estas terapias adyuvantes (e).

azatioprina

La azatioprina es una opción bien establecida como un fármaco adyuvante para el tratamiento del pénfigo (i). dosis típica es de 2,5 mg / kg / día. Se cree (pero no demostrado) que tiene un efecto economizador de esteroides, y puede reducir la mortalidad y el aumento de remisiones frente a corticosteroides solos (c).

10%) están en riesgo de la falta de tratamiento con dosis estándar. Otros efectos secundarios de este medicamento incluyen pruebas de función hepática anormal de función, náuseas, reacciones de hipersensibilidad y aumento de la susceptibilidad a la infección.

La dosis debe ajustarse hacia arriba según la respuesta clínica y los efectos secundarios, y dosis de hasta 3,5-4 pueden ser requeridos mg kg-1. El monitoreo incluye un hemograma y recuento de plaquetas cada 1-2 semanas con cambios en la dosis, y cada 1-3 meses a partir de entonces

El micofenolato mofetil

El micofenolato mofetil es seguro y eficaz para el tratamiento adyuvante para el pénfigo. MFM es un éster etílico del ácido micofenólico que se metaboliza a ácido micofenólico activa del fármaco (MPA). MPA es un producto de varias especies de Penicillium. Este fármaco inmunomodulador inhibe selectivamente la deshidrogenasa de inosina monofosfato (IMPDH) en la vía de novo de la síntesis de purina (cc).

Las dosis diarias totales de 2-3,5 g (dependiendo del peso corporal) por lo general se dan en dos dosis divididas con glucocorticoides (i). Se cree que tienen un efecto glucocorticoide de preservación. A las dosis habituales, MMF es generalmente bien tolerado. En comparación con otros inmunosupresores, tales como metotrexato, azatioprina y ciclosporina, la relativa falta de hepatonephrotoxicity con MMF ofrece una importante ventaja terapéutica.

Los efectos secundarios más comunes son gastrointestinales (es decir, náuseas, diarrea, calambres abdominales, estreñimiento, vómitos y anorexia) y genitourinario (es decir, la urgencia, frecuencia, disuria, hematuria y, en ocasiones, piuria estéril). Esto ocurre hasta en el 36% y el 40% de los pacientes, respectivamente (dd). También linfopenia, anemia, trombocitopenia, y un mayor riesgo de infecciones oportunistas.

Las tasas de remisión de alrededor del 70% en pacientes con pénfigo vulgar y el 45% en pacientes con pénfigo foliáceo, con una mediana de tiempo hasta alcanzar la remisión completa de nueve meses (rango, 1-13 meses) demostrada a dosis más altas de alrededor de 35-45 mg / se han notificado kg / día (ee).

El metotrexato

Como la mayoría de otras terapias, no ha habido ensayos controlados de metotrexato en el pénfigo (e). Las series de casos sugieren 10-25mg / semana por lo general en combinación con prednisona puede ser útil. El metotrexato puede tener un efecto economizador del glucocorticoide. Estudios recientes han demostrado bajas dosis de metotrexato (hasta 15 mg a la semana), como monoterapia o como terapia coadyuvante, para ser eficaz en penfigoide ampollar (x), que sólo debe ser utilizado si se han agotado otras terapias más establecidas. Los efectos secundarios incluyen la fibrosis hepática, cirrosis o fibrosis infiltrados pulmonares, náuseas / vómitos, e hinchazón de los ganglios linfáticos. La detección de hepatitis antes de la iniciación de la terapia se recomienda. El monitoreo incluye CBC, recuento de plaquetas, AST, albúmina, creatinina cada 4-8 semanas (eee).

ciclofosfamida

ciclofosfamida oral puede ser considerada como una alternativa a la azatioprina.

Se cree que tienen un efecto glucocorticoide de preservación, y se han documentado algunos casos de remisión prolongada (i). La dosis utilizada es 1-3mg / kg / día.

La ciclofosfamida es un agente citotóxico potente que puede causar citopenia grave y cistitis hemorrágica (inflamación de la vejiga). Debido a estas toxicidades potenciales, el fármaco debe reservarse para los pacientes que no responden a otros inmunosupresores.

Otros efectos secundarios incluyen neutropenia, alopecia, alteraciones gastrointestinales, aumento de las transaminasas, trombocitopenia e infertilidad secundaria (i).

recomendados de control incluye un hemograma y recuento de plaquetas cada 1-2 semanas con cambios en la dosis, y cada 1-3 meses a partir de entonces, con el análisis de orina y citología de orina cada 6-12 meses después de la interrupción (eee).

clorambucil

Clorambucil vía oral a 4 mg día y ajustar hacia el aumento según la respuesta clínica podría considerarse como un fármaco adyuvante si no se pueden utilizar las opciones más establecidas, pero hay pocos datos para apoyar su uso (i). Los efectos secundarios incluyen la mielosupresión y monitoreo incluye CBC y recuento de plaquetas cada 1-2 semanas con cambios en la dosis, y cada 1-3 meses a partir de entonces (eee).

IVIG

IgIV tratamiento es todavía experimental, aunque parece ser eficaz para la supresión inicial de la condición en algunos pacientes. todavía se están determinando el grado real y la duración de la eficacia y las dosificaciones óptimas e intervalos. Ha habido una creciente uso e interés en el uso temprano de IGIV, que ha sido reportado en algunos pacientes para controlar rápidamente PV activa. IGIV selectiva y rápidamente disminuye autoanticuerpos circulantes patógenos en PV cuando se combina con otros tratamientos, como la prednisona, y los inmunosupresores (JJ, LL), aunque se necesita más evaluación de tales combinaciones). supervisión médica adecuada y frecuente de tratamiento es necesario (kk).

IGIV se administra a través de una vía intravenosa, cada ciclo dura hasta 5 días, a una dosis de 1 a 2 g / kg por ciclo. Varios ciclos se requieren generalmente. Costo y disponibilidad de este agente limita su uso.

ciclos repetidos pueden ser considerados como un adyuvante, agente de mantenimiento en la enfermedad recalcitrante, donde las terapias más convencionales han fallado o no se pueden utilizar.

Para la enfermedad ampollosa autoinmune las pautas recomendadas para la IgIV son los siguientes:

  1. El fracaso de la terapia convencional;
  2. efectos adversos significativos con respecto a la terapia convencional;
  3. Contraindicaciones, relativas o absolutas, con el uso de la terapia sistémica a largo plazo con dosis altas;
  4. La enfermedad progresiva a pesar del tratamiento convencional;
  5. , Enfermedad debilitante rápidos e incontrolables (mm).

Otras drogas

LOS MEDICAMENTOS SIGUIENTES tienen evidencia más débil y por tanto no se recomienda como terapia estándar EN ESTE MOMENTO

La ciclosporina

Los agentes anti-inflamatorios

Los agentes anti-inflamatorios tales como dapsona, tetraciclinas, y el oro se utiliza, ya que también pueden tener un efecto economizador de esteroides en la enfermedad leve (e) a moderada, a menudo en pacientes que están en fase de mantenimiento, pero dependiente de corticoesteroides. La dapsona es un tratamiento de primera línea en la dermatitis herpetiforme, enfermedad IgA lineal, y los casos más leves de pénfigo foliáceo:

dapsona

Oro

Los antibióticos de tetraciclina

Los agonistas colinérgicos

Estos pueden afectar a la adhesión de los desmosomas, y la acetilcolina parece involucrado en la acantólisis de pénfigo (e). Puede ser beneficioso para algunos pacientes, pero no hay ensayos completados hasta la fecha. Ejemplos de ello son el bromuro de piridostigmina y pilocarpina.

Desmoglein 3 Péptidos: una fase I se completó ensayo clínico.

Los agentes biológicos

Una variedad de agentes biológicos se están introduciendo en el tratamiento del pénfigo. El que tiene la mayoría de la evidencia sugerente de la eficacia de rituximab es, como otros han utilizado en muy pocos pacientes para determinar la eficacia (y siguientes).

rituximab

El rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20, está aprobado para su uso en el linfoma no Hodgkin. Reduce células B circulantes e impide su maduración en células plasmáticas secretoras de anticuerpos (o). Sin embargo, hay un caso de remisión parcial de recalcitrantes, que amenaza la vida pénfigo vulgar después del tratamiento con rituximab (anticuerpo anti-CD20) y la inmunoglobulina intravenosa (GG). En otro estudio reciente (hh) la eficacia de rituximab para el pénfigo severa se demostró cuando se alcanza el 86% de remisión completa 3 meses después de recibir cuatro infusiones semanales.

Administrado como 375 mg / m2, infusiones más de 4 semanas. Algunos pacientes tratados con este régimen contrajeron infecciones graves, uno de los cuales era fatal (o). En resumen, un solo ciclo de rituximab ha demostrado ser eficaz en el pénfigo. Debido a sus posibles efectos secundarios graves, su uso debe limitarse a la enfermedad más refractario. (S.S)

Los siguientes fármacos se han utilizado en algunos pacientes y estudiado con poca frecuencia en este momento:

infliximab

No se ha establecido la seguridad y eficacia de este fármaco en pacientes con PV.

Con infliximab (y etanercept – véase más adelante), se debe tener precaución cuando se considera el inicio de la inhibición de TNF en pacientes con un mayor riesgo de infección (DMID, CHF, insuficiencia renal, debilidad, etc.) y debe evitarse en aquellos con activos infecciones graves (por ejemplo, sepsis, tuberculosis) o infecciones crónicas y recurrentes.

Los pacientes que inician el infliximab (o cualquier otro inhibidor de TNF) deben tener una prueba de PPD y / o radiografía de tórax para comprobar la tuberculosis subyacente (TB). Si hay subyacente o la tuberculosis inactiva, tratamiento anti-TB debe añadirse antes de comenzar a tomar infliximab.

En comparación con etanercept, hay un mayor riesgo de efectos secundarios con rituximab, incluyendo anafilaxis, la reactivación de la tuberculosis, y la producción de autoanticuerpos neutralizantes.

etanercept

adalimumab

La terapia tópica

PV es administrado en gran medida con la terapia sistémica adyuvante, pero la terapia tópica puede ser de beneficio adicional, aunque no hay estudios controlados para confirmar esto.

Piel

terapia con esteroides tópicos de alta potencia puede ayudar a reducir el requerimiento de los agentes sistémicos.

inyecciones intralesionales han demostrado eficacia.

Ha habido informes anecdóticos sobre el tratamiento del pénfigo con tacrolimus tópico como un complemento. (Por ejemplo, 0,1% pomada de tacrolimus dos veces al día durante 3 a 4 semanas mientras se continúa la terapia sistémica inmunosupresora, o 0,03% tacrolimus tópico (aplicado dos veces al día) para el régimen sistémico para lesiones oculares) (pp).

Oral

Para múltiples erosiones orales, ‘enjuagues bucales corticosteroides son prácticos, por ejemplo, betametasona soluble en fosfato de sodio 0,5 mg comprimidos disueltos en 10 ml de agua se puede utilizar hasta cuatro veces al día, que contiene la solución en la boca durante unos 5 minutos. erosiones orales aislados podrían ser tratados con aplicación de acetónido de triamcinolona 0,1% en pasta adhesiva o gel de clobetasol 0,05%. ciclosporina tópica (100 mg / m1) en el pénfigo oral se ha descrito y puede ser de algún beneficio pero es caro (qq).

terapia intralesional con un corticosteroide inyectable puede ser útil para el tratamiento de las lesiones discretas.

penfigoide

Hay similitudes en la dirección de BP y pénfigo vulgar en la que los esteroides sistémicos son el pilar del tratamiento. En los pacientes con enfermedad extensa, otros agentes inmunosupresores, tales como azatioprina, micofenolato mofetil, y rara vez ciclofosfamida, pueden añadirse como agentes ahorradores de esteroides. A diferencia de pénfigo sin embargo (rr),

  • Penfigoide bulloso normalmente, pero no siempre, responde a dosis más bajas de corticosteroides sistémicos (solos o combinados con otros agentes orales o tópicos), con la mayoría de los pacientes la mejora de prednisona a una dosis de 80 mg / día o menos;
  • Los corticosteroides tópicos (alta potencia) se utilizan comúnmente para el tratamiento de las lesiones.
  • En un estudio prospectivo abierto de 18 casos, bajas dosis de metotrexato ha demostrado ser eficaz para el mantenimiento de la remisión clínica inducida por el uso inicial a corto plazo de los esteroides tópicos potentes;
  • Teniendo en cuenta que el pronóstico de los sin tratar BP es mejor que la de pénfigo, efectos secundarios del tratamiento son de mayor preocupación.
  • Dos estudios pequeños de severa penfigoide membrana mucosa ocular sugieren que esta condición responde más favorablemente al tratamiento con ciclofosfamida en combinación con prednisona, mientras que la dapsona suprime algunos casos de enfermedad leve a moderada.

Las pautas generales para la terapia

Pénfigo es una enfermedad de los ancianos que tienen más probabilidades de estar en mal estado de salud, mucho más susceptibles a los efectos secundarios, y puede estar tomando múltiples medicamentos.

  • Evitar los tratamientos agresivos no validados
  • Objetivos de tratamiento
  • El control de las lesiones de la piel y comezón
  • Evitar efectos secundarios graves (mortalidad)
  • Rentabilidad

algoritmo de tratamiento (l)

  • Para BP Localizado:
  • Usar esteroides tópicos potentes (validado). A medida que las personas de edad avanzada tienen baja tolerancia a los regímenes estándar de corticosteroides orales, un estudio de 2002 (l) mostró tratamiento con corticosteroides tópicos es eficaz tanto para el penfigoide bulloso moderada y grave (esto no sería local, por lo que es confuso para poner esto aquí) y es superior a la terapia con corticosteroides orales para la enfermedad extensa.
  • Para Amplia BP:
    • Los esteroides tópicos potentes (validado)
    • Las dosis más altas de esteroides orales (validado) por ejemplo, 0,75 mg / kg de prednisona
    • tratamientos combinados (no validado)
    • Los esteroides tópicos / orales, además de los tratamientos sistémicos, por ejemplo,
    • Inmunosupresores: MTX, azatioprina, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, clorambucil
    • Otros: La tetraciclina y nicotinamida
    • El uso rutinario de fármacos inmunosupresores ha demostrado
    • Ningún beneficio adicional (ninguna mejora en el control de enfermedades, sin reducción de dosis de esteroides)
    • Las complicaciones más graves
    • IVIG: potencialmente útil en la reducción de las dosis de esteroides utilizados, pero pobres de datos
    • penfigoide gestacional

      Los objetivos del tratamiento son aliviar el prurito y para suprimir la extensa formación de ampollas, y reducir al mínimo el riesgo para la madre y el feto. se utiliza la dosis eficaz más baja de medicación. La terapia no médico incluye baños tibios, compresas, y emolientes. Las terapias tópicas incluyen antihistamínicos y esteroides tópicos o intralesionales, como triamcinolona. En los casos moderados a severos, esteroides sistémicos siguen siendo el pilar del tratamiento (generalmente prednisona 0,5 mg / kg / d). Existe una experiencia limitada con adyuvante u otro tratamiento inmunosupresor (h).

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      Definitioner

      prurito severo picazón de la piel, como un síntoma de varias enfermedades epiteliales relacionados con o que implican la capa externa de la piel. inmunofluorescencia un método para determinar la ubicación del antígeno (o anticuerpo) en una sección de tejido acantólisis un desglose de una capa de células en la ampolla epidermis (lesión) una región en un órgano o tejido que ha sufrido daños debido a una lesión o enfermedad, tal como una herida, úlcera, absceso, tumor, etc.

      El pénfigo vulgar (PV). Fuente: www.diseasepictures.com

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