Insuficiencia Venosa varicosas …

Insuficiencia Venosa varicosas ...

ABSTRACTO

Palabras clave: insuficiencia venosa crónica, varices, neovascularización, endovenosa obliteración de la vena

La historia de la enfermedad venosa se remonta por lo que el inicio temprano de la medicina. Las primeras monografías sobre las venas varicosas y su tratamiento quirúrgico se produjeron ya en 1550 AC. 1 Una de las primeras descripciones ilustradas de una variz se encuentra en la base de la Acrópolis en Atenas y las fechas para el siglo IV aC Fig. 1. Esta tableta conocida ilustra una pata grande con una variz tortuosa lo largo de su cara interna. Hipócrates fue quizás el primero en reconocer la relación entre la enfermedad venosa y úlceras. 2 Observó que adecuada elevación de las piernas y la compresión permite más rápida cicatrización de heridas y aliviar la molestia.

tablilla votiva encontrada en la base de la Acrópolis en Atenas, Grecia. Se cree que es la ilustración más antigua conocida de una vena varicosa.

Los informes de las intervenciones venosas se hicieron ya en 270 aC. en Egipto, con la evidencia de principios varicosa escisión y ligadura de la vena. 3 Celso pronto reconoció la importancia de la ligadura y división de sangrado de varices en la Roma del siglo I, y Galeno, en el siglo II, ideó un método de ligadura de la vena y la avulsión usando ganchos especialmente diseñados. 4. 5 Estos primeros principios y técnicas forman la base de lo que utilizamos hoy en día en el tratamiento de la enfermedad venosa superficial y son el marco de las técnicas actuales tales como extirpación de venas varicosas y la ligadura y la flebectomía.

Hoy en día, el tratamiento de la enfermedad venosa continúa evolucionando a medida que nuevas técnicas y la tecnología han traído esta antigua elemento básico de la cirugía en el siglo 21. Con el advenimiento de las técnicas mínimamente invasivas, la mejora de la tecnología de ultrasonido, y un enfoque multidisciplinario, el tratamiento de la enfermedad venosa superficial se ha convertido en una disciplina importante en sí mismo. Los siguientes párrafos dan una visión de conjunto de las indicaciones y varias de las técnicas más utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia venosa, venas varicosas, y sus secuelas.

Epidemiología y sintomatología

Aparte de la tarde secuela de lipodermatoesclerosis cambios en la piel crónica y ulceración, los signos más comunes de la insuficiencia venosa crónica son visibles varices y telangiectasias. Junto con la estética, los signos y síntomas tales como edema, fatiga de las piernas, pesadez y malestar son las principales razones de los pacientes individuales que requieran asistencia médica. La mayoría de los pacientes tratados informan mejoría significativa en su calidad de vida y una mejora general de la autoestima.

Anatomía, fisiopatología y diagnóstico

Para ofrecer a cada paciente en particular una estrategia de tratamiento adecuada, es esencial tener un conocimiento básico de la anatomía venosa y la fisiopatología. Una revisión detallada de la anatomía venosa y sus variantes está más allá del alcance de este artículo, y esta información se puede encontrar en muchos textos anatómicos finos, así como en otros artículos de este número.

Las venas axiales de las extremidades inferiores incluyen la vena femoral a menudo y de forma incorrecta que se refiere como la vena femoral superficial, la vena poplítea, y la grande y corta las venas safena GSV y SSV. Estos últimos son venas superficiales, así designado porque son superficial a la fascia muscular de la pierna. La falta de apoyo de la fascia es a menudo citado como un factor que contribuye a la incompetencia valvular y la posterior reflujo del sistema de safena. Es estos vasos que están más a menudo abordados en la cirugía para la enfermedad venosa.

La GSV se origina en el dorso del pie, pasa anterior al maléolo medial, y asciende hasta la pantorrilla medial a través de la cara posterior-medial del espacio poplítea. Luego continúa hasta el muslo medial y termina en la vena femoral en la unión safeno-femoral de la USF. Los médicos deben ser conscientes de las variaciones anatómicas básicas tales como sistemas duplicados, particularmente en el muslo, que, si no identificado, pueden ser una fuente de recurrencia y tratamiento incompleto. afluentes del muslo importantes de la GSV son la vena superficial anterior-lateral y la vena superficial posterior-medial, que debe ser identificada antes de la operación y puede ser una fuente significativa de reflujo y varices visibles.

SSV se encuentra por detrás de la pierna; se origina en el aspecto lateral del pie, asciende a lo largo de la línea media de la pantorrilla, y termina en la vena poplítea en la posición variable en la pierna o muslo. La identificación exacta de la ubicación de la unión safenopoplítea SPJ, como el SSV cae por debajo de la fascia, es particularmente importante en el tratamiento de reflujo procedentes de esta vena. Grandes afluentes, no identificados procedentes de este orden de ideas pueden ser una fuente de varices visibles significativos, sobre todo detrás de la rodilla y la pantorrilla.

Perforador de la anatomía de la vena.

el reflujo de la USF. eco-Doppler venoso de la USF, lo que demuestra el reflujo de la USF y un terminal de válvulas incompetentes.

La neovascularización. ecografía dúplex venosa de un paciente sintomático, lo que demuestra la neovascularización en la USF, 6 años después de la disgregación y la ligación estándar. Cortesía del Instituto de Vena de Nueva Jersey.

Las opciones quirúrgicas

Como se dijo anteriormente, las principales indicaciones para la búsqueda de tratamiento de la insuficiencia venosa crónica son síntomas de dolor, malestar, inflamación, ulceración, etc. y en la Tabla 1 cosmética varices visibles. Independientemente de la razón, Bergan 17 sugirió que se cumplan tres objetivos principales en la planificación de una estrategia de tratamiento quirúrgico para la enfermedad venosa superficial:

El tratamiento de las venas varicosas: Las indicaciones para la terapia

eliminación permanente de las varicosidades junto con la fuente de la hipertensión venosa punto más alto de reflujo

Obteniendo como resultado cosmético posible

Minimizar el número de complicaciones potenciales

Varios procedimientos disponibles en la actualidad cumplen estos requisitos y se describen posteriormente.

A pesar de este enfoque general global de la cirugía venosa, la realidad es que cada procedimiento debe ser adaptada para satisfacer las necesidades anatómicas y fisiopatológicas de cada paciente y debe estar basado en un estudio dúplex ecografía venosa detallada de la extremidad afectada. La gran mayoría de la cirugía de la vena varicosa hoy se lleva a cabo de forma ambulatoria o en el mismo día, y la mayoría de los pacientes pueden reanudar sus actividades normales, con relativamente poca incomodidad dentro de un período de tiempo relativamente corto. Muchas opciones quirúrgicas disponibles, aunque algunos de ellos han caído en desuso debido a las posibles complicaciones innecesarias y inaceptablemente alta incidencia de recurrencia. Se describen varios de los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia para que el lector pueda obtener un conocimiento básico fundamental de la cirugía de la vena varicosa, tanto desde una perspectiva histórica y actual prospectivo.

Las opciones quirúrgicas son:

Decapado y la ligadura de la vena safena mayor

Ligadura de varices

obliteración de la vena endovenosa

cirugía de la vena perforante de

Pelar y ligadura de la vena safena interna,

Hasta hace poco, el decapado, el tobillo y la ingle a la de la GSV con la ligadura de afluentes rama se considera el estándar de oro en la cirugía de la vena varicosa. Sin embargo, con una mejor comprensión de las dos relaciones anatómicas y la fisiología venosa asociada, este procedimiento excesivamente radical ha, en su mayor parte, ha abandonado. Ahora se reconoce que pelar de la GSV al nivel de la rodilla es suficiente para obtener resultados óptimos y evita la complicación problemática de la lesión del nervio safeno asociado con el pelado en la pantorrilla. 18 La práctica de la ligación y desconectar cada tributario vena safena en la ingle de un proceso llamado esqueletización ahora se cree que contribuye a la congestión venosa y la angiogénesis, lo que resulta en la USF neovascularización y la recurrencia, y también ha caído en desuso.

La técnica actual más popular para pelar más apropiadamente llamada safenectomía utiliza un separador desechable, flexible, es decir, Codman interno de plástico separador de la Fig. 5. Una pequeña incisión transversal se hace a lo largo de los pliegues de la piel en la ingle. La GSV está aislado en la USF y se ligó en el cruce. A venotomía se hace entonces y el separador se hace pasar a la GSV en la ingle y caudalmente a través de la vena caudal incompetente para el nivel de la rodilla, donde se lleva a cabo a través de una pequeña incisión en la piel y exterioriza. Después de que la vena ha sido seccionado en el USF y en la rodilla, un cabezal de extracción en forma de bellota está unido al separador y el dispositivo completo dibujado en sentido caudal. El cabezal de separación impide que el separador pase a través del extremo de la vena, que está en lugar invierte y se tira a través del muslo, se desgarra de sus ramas a medida que avanza. Ambas incisiones se cierran y vestidor aplican una compresión. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general, aunque los avances en la anestesia tumescente han permitido que algunos médicos para evitar el uso de anestesia general. 19

Codman separador. Después de exponer la GSV, un separador de plástico flexible se inserta dentro de la vena y, posteriormente, se saca a través de una incisión separada.

Los defensores de este punto de procedimiento para el hecho de que safenectomía completa elimina cualquier posibilidad de reflujo persistente axial a través del segmento de la vena eliminado. Winterborn et al demostraron una reducción del riesgo del 60 de reoperación a los 11 años después de la ligadura y extracción. 16 se oponen a este procedimiento citan el aumento del dolor postoperatorio, moretones, y el tiempo total de recuperación más largo que resulta en la disminución de la calidad de vida en general. Neovascularización, particularmente en la ingle, también ha sido asociado con la extracción tradicional y puede aumentar la posibilidad de recurrencias. 13 A pesar de este potencial para la eventual aparición, desmontaje y la ligadura seguir siendo una opción viable para el tratamiento de la enfermedad de vena safena.

Sólo la ligadura de la vena varicosa

Popularizado en los años 1970 y 1980, el concepto de la ligadura de varices visibles que utilizan múltiples incisiones ha caído en desuso como ineficaz y estéticamente inaceptable. Varias pequeñas incisiones se realizan a lo largo del curso de las varices visibles y las venas se ligan y cortan en segmentos. Con el conocimiento actual de que la insuficiencia venosa debe abordarse en su punto más alto de reflujo, es fácil entender por qué sencilla ligadura de varices visibles está destinada al fracaso. Sólo después de corregir el origen de la más alta de reflujo en la vena axial puede varices visibles secundaria se ligó y se retira. Si no se hace así en los resultados previsiblemente primeras recidivas locales en los sitios adyacentes a las incisiones anteriores. 15 Sarin et al han demostrado una tasa de recurrencia de hasta 45 después de la ligadura solo a los 3 meses después del tratamiento. 20 Dwerryhouse et al informaron de una tasa de recurrencia del 71 después de la ligadura solo. 14 La mayoría de los médicos que realizan cirugía venosa, por tanto, en su mayoría han abandonado la ligadura de la vena varicosa como un procedimiento aislado.

La ligadura de la SSV en el SPJ través de una pequeña incisión en la piel todavía se lleva a cabo en presencia de varices originarias de la SSV. mapeo de la ecografía venosa preoperatoria de la unión es imprescindible para realizar este procedimiento correctamente y con seguridad. la identificación intraoperatoria del nervio sural, que se encuentra en las proximidades de la vena en la unión, es importante tratar de prevenir daños a este nervio. La ligadura de la vena en la unión aborda el problema subyacente de reflujo en el punto de SPJ más craneal. Este procedimiento normalmente se combina con una extensa flebectomía para eliminar las varices visibles.

flebectomía

Microflebectomía. varices visibles están marcados antes de la operación. Una pequeña cuchilla se utiliza para hacer una micro-incisión y ganchos y abrazaderas se utilizan para también se incluían la vena a través de las incisiones. Cortesía del Instituto de Vena de Nueva Jersey.

Recientemente, una técnica conocida como energía flebectomía Trivex ha ganado el favor de algunos clínicos. Esto implica el uso de un dispositivo de la flebectomía poder transiluminados que macera y extractos visualizaron las venas a través de un sitio de incisión pequeña. La técnica es particularmente eficaz cuando se trata de una gran área de agrupaciones vena y reduce significativamente el tiempo operativo. Los avances en la anestesia tumescente han reducido el dolor postoperatorio asociado a este procedimiento, aunque la contusión sigue siendo un problema.

Los resultados de la flebectomía son excelentes cuando se realiza el procedimiento para las indicaciones apropiadas y cuando, como se ha dicho antes, más de reflujo cefálica también se aborda. La ejecución de este procedimiento sin hacer frente a un problema de reflujo subyacente puede ofrecer resultados satisfactorios a corto plazo, pero en última instancia conduce a la recurrencia temprana y un paciente infeliz. Flebectomía procedimientos se pueden realizar de forma ambulatoria, utilizando anestesia local, anestesia tumescente, y / o sedación ligera. Se pueden hacer en la misma configuración que en otros procedimientos de la vena, se llevaron a cabo como la segunda parte de un procedimiento por etapas, o hacerse como un procedimiento independiente para las venas recurrentes. Al igual que con cualquier forma de tratamiento para las venas varicosas, las nuevas varices pueden desarrollar con el tiempo y los pacientes deben ser informados de este potencial.

La obliteración de la vena endovenosa

electrodo de RF. Los electrodos están disponibles en dos tamaños dependiendo del tamaño de la vena a tratar. Cortesía de VNUS Medical Technologies, Sunnyvale, CA.

Endovenoso obliteración vena láser utiliza una de las cuatro longitudes de onda diferentes 810, 940, 980, y recientemente 1320 nm para destruir el revestimiento de la pared de la vena endotérmicamente y de ese modo provocar la contracción pared de la vena y obliteración. Longitud de onda no parece influir en la eficacia del tratamiento, aunque la evidencia anecdótica sugiere que las longitudes de onda más altas pueden disminuir los moretones después del procedimiento y el dolor. Hay varios fabricantes en los Estados Unidos que distribuyen estos dispositivos, que son aprobados por la FDA para la ablación endovenosa de las varices axiales. Menor costo total y los tiempos de procedimiento significativamente más rápidas en comparación con la ablación por radiofrecuencia hacen que esta modalidad particularmente atractivo para algunos médicos.

vaina endovenosa y la fibra láser. Una vez que se establece la entrada en la vena, un 6 vaina francés se inserta en la vena por un alambre y la fibra láser se coloca en la vaina. Tanto la vaina y la fibra deben ser de al menos 2 cm proximal a la USF. Cortesía .

Los resultados con la obliteración endovenosa han sido hasta ahora una buena figura. 10. En un estudio multicéntrico en 286 pacientes y 319 miembros tratados que utilizan RF, 83.6 y 85.2 de los miembros tratados permanecido cerrada a los 12 y 24 meses, respectivamente. La recanalización tasa de fracaso fue del 10,8 a los 12 meses y 11,3 a los 24 meses. Hubo una reducción significativa en las varices visibles y la satisfacción de los pacientes se consiguió en 92 a 1 año y 94,5 a los 2 años. 26 Los resultados que utilizan la obliteración vascular con láser, aunque no tan ampliamente publicado, parecen ser igual de bueno. 27 Ciertas modificaciones del procedimiento han reducido significativamente las tasas de fracaso desde principios de los senderos. 23

Resultados de láser endovenoso. imagen preoperatoria de extensas varicosidades y mejores resultados cosméticos 4 meses después de la obliteración láser endovenoso. Cortesía del Instituto de Vena de Nueva Jersey.

La cirugía de la vena perforante

venas perforantes incompetentes se ven a menudo en pacientes con úlceras venosas crónicas, y la comprensión de su tratamiento es importante para cualquier clínico el tratamiento de estos pacientes. 28 Las medias de compresión de clase 2 y 3 y de cuidado de las heridas son a menudo suficientes para curar estas heridas problemáticas. 29. 30 En el caso de que estas úlceras no sanan o están con frecuencia recurrente, insuficiencia perforador primaria o síndrome post-trombótico a menudo pueden ser establecidas como un factor contribuyente. En tales situaciones, hay varias opciones quirúrgicas disponibles. La técnica de liton originales operativo, se describe en la década de 1950, la ligadura quirúrgica de los perforadores involucrados subfasciales a través de tres incisiones en la piel a lo largo de la larga medial, anterolateral, posterolateral y la pantorrilla. Este procedimiento radical ha sido puesto en su mayoría abandonados debido a su alta tasa de complicaciones de la herida. autores posteriores, incluido Cockett y DePalma, modificaron el procedimiento que utiliza incisiones más pequeñas, más estratégicamente colocados, combinados con la escisión de la vena superficial axial y la colocación de injertos de piel. A pesar de estas modificaciones, complicaciones de la herida todavía se buscaron alternativas y mejores prevalentes.

Los primeros resultados de la cirugía de la vena perforante fueron prometedores, pero la recurrencia de las úlceras venosas años después del procedimiento últimamente se ha convertido en un problema. Esto ha sido particularmente cierto en los pacientes con úlcera que se presentaron con el síndrome post-trombótico como su factor subyacente. 31. 32. 33. 34 Los resultados preliminares con el uso de la escleroterapia con control ecográfico son prometedores y esto algún día suplantar SEPS como el procedimiento de elección para el control local de la incompetencia de perforantes.

RESUMEN

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Se proporcionan artículos de Seminarios en radiología intervencionista aquí por cortesía de Thieme Medical Publishers

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