Las lesiones por sífilis imágenes, lesiones de sífilis imágenes.

Las lesiones por sífilis imágenes, lesiones de sífilis imágenes.

Fondo

Sífilis. Estas fotografías muestran el chancro característica observada en la sífilis primaria. Usado con permiso de Wisdom (izquierda) A. Atlas en color de.

Ver 20 Los signos de infecciones de transmisión sexual, unas imágenes críticas de diapositivas, para ayudar a hacer un diagnóstico preciso.

También vea las pistas en la cavidad oral: ¿Está perdiendo el Diagnóstico? Presentación de diapositivas para ayudar a identificar las causas de las anomalías de la cavidad oral.

La sífilis tiene una gran variedad de presentaciones y puede parecerse a muchas otras infecciones y procesos autoinmunes en etapas avanzadas. Por lo tanto, se ha ganado el apodo de “el gran impostor.” Las manifestaciones complejas y variables de la enfermedad impulsaron Sir William Osler a la observación, “El médico que sabe la sífilis conoce la medicina.”

Se cree que muchas personas famosas a lo largo de la historia de haber sufrido de sífilis, incluyendo Bram Stoker, Enrique VIII, y Vincent Van Gogh. Desde el descubrimiento de la penicilina en la mitad del siglo 20, la propagación de esta enfermedad una vez muy común ha sido controlada en gran medida, pero los esfuerzos para erradicar por completo la enfermedad no han tenido éxito.

fisiopatología

Tres géneros de espiroquetas causan infección humana:

Treponema, que produce la sífilis, el pian y la pinta

Borrelia, que causa la fiebre de la enfermedad y recidivante Lyme

Leptospira, que causa leptospirosis

La espiroqueta particular, responsable de la sífilis es Treponema pallidum.

la sífilis adquirida

El sistema nervioso central (CNS) es invadido temprano en la infección; durante la etapa secundaria, los exámenes demuestran que más de 30% de los pacientes tienen hallazgos anormales en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Durante los primeros 5-10 años después de la aparición de la infección primaria no se trata, la enfermedad afecta principalmente a las meninges y los vasos sanguíneos, lo que resulta en la neurosífilis meningovascular. Más tarde, el parénquima del cerebro y la médula espinal están dañados, lo que resulta en la neurosífilis parenquimatosos. Ir a la neurosífilis para obtener información completa sobre este tema.

Por ejemplo, el anfitrión de las respuestas inmunes humorales y celulares pueden evitar la formación de una lesión primaria sobre las infecciones posteriores con T pallidum. pero son insuficientes para limpiar el organismo. Esto puede ser porque la vaina externa de la espiroqueta se carece de moléculas inmunogénicas, o puede ser debido a la regulación por disminución de las células T colaboradoras de la clase TH1. [1, 2]

La sífilis secundaria se desarrolla cerca de 4-10 semanas después de la aparición de la lesión primaria. Durante esta etapa, las espiroquetas se multiplican y se propagan por todo el cuerpo. Las lesiones de sífilis secundaria son muy variables en sus manifestaciones. Las manifestaciones sistémicas incluyen malestar general, fiebre, mialgias, artralgias, linfadenopatía y erupción cutánea.

lesiones mucocutáneas generalizadas se observan en todo el cuerpo y pueden implicar las palmas, plantas y mucosas orales. Muy a menudo, las lesiones son macular, discreta, de color marrón rojizo, y 5 mm o menos de diámetro; sin embargo, pueden ser pustular, anular, o de escala. exantema vesicular es típicamente ausente. Todas estas lesiones contienen treponemas. De éstos, placas mucosas húmedas son más contagiosa. Histológicamente, la reacción inflamatoria es similar a, pero menos intensa que la de la chancro primario.

La sífilis latente es una etapa en la que se hayan resuelto las características de la sífilis secundaria, aunque los pacientes permanecen seroreactivas. Algunos pacientes experimentan recurrencia de las lesiones infecciosas durante la fase secundaria de la piel durante este período. Alrededor de un tercio de los pacientes no tratados de sífilis latente llegan a desarrollar la sífilis terciaria, mientras que el resto permanecen asintomáticos.

Actualmente, la enfermedad de la sífilis terciaria es raro. Cuando esto ocurre, afecta principalmente el sistema cardiovascular (80-85%) y el sistema nervioso central (5-10%), desarrollando durante meses o años y que se produce daño a los tejidos inflamatorios lento. Las 3 categorías generales de la sífilis terciaria de la sífilis son gomosas (también llamados finales benigna), sífilis cardiovascular y neurosífilis.

Neurosífilis tiene varias formas. Si la espiroqueta invade el sistema nervioso central, resultados de meningitis sifilítica. La meningitis sifilítica es una manifestación temprana, que ocurre por lo general dentro de los 6 meses de la infección primaria. LCR muestra alta en proteínas, baja glucosa, recuento elevado de linfocitos, y la serología positiva para la sífilis.

sífilis meningovascular se produce como resultado del daño a los vasos sanguíneos de las meninges, cerebro, y la médula espinal, lo que conduce a infartos causan un amplio espectro de trastornos neurológicos.

neurosífilis parenquimatosa incluye tabes dorsal y parálisis general. Tabes dorsal desarrolla a medida que las columnas posteriores y las raíces dorsales de la médula espinal están dañados. Posterior de la columna resultados por deterioro en la vibración deteriorado y la sensación propioceptiva, lo que lleva a una base ancha de la marcha.

La interrupción de las raíces dorsales conduce a la pérdida de dolor y temperatura sensación y arreflexia. El daño a las regiones corticales del cerebro conduce a la parálisis general, antes llamado “parálisis general de los locos”, que imita otras formas de demencia. El deterioro de la memoria y el habla, cambios en la personalidad, irritabilidad y síntomas psicóticos desarrollar y puede avanzar a la demencia progresiva.

La pupila de Argyll-Robertson, un alumno que no reacciona a la luz, pero no se contraen durante la acomodación, puede verse en la tabes dorsal y parálisis general. La ubicación precisa de la lesión que causa este fenómeno es desconocida.

La sífilis congénita

Tabes dorsal y parálisis general pueden desarrollar como en adultos, de 8 de la sordera del nervio craneal y atrofia del nervio óptico, así como una variedad de otros tipos de participación oftalmológico que conduce a la ceguera siendo características adicionales.

Ir a la sífilis pediátricos para obtener información completa sobre este tema.

Etiología

La causa de la sífilis es una infección con la espiroqueta T pallidum.T pallidum es únicamente un patógeno humano y no ocurre naturalmente en otras especies. T pallidum Sin embargo, ha sido clonado en Escherichia coli y se ha utilizado experimentalmente en conejos.

El sexo sin protección es el principal factor de riesgo para la adquisición de la sífilis, especialmente entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), que representan el 83,7% de todos los casos de sífilis en los Estados Unidos. [4]

Epidemiología

estadísticas de los Estados Unidos

Desde informó por primera vez en 1941, la incidencia de sífilis primaria y secundaria en los Estados Unidos ha variado. La incidencia se redujo de 66,4 casos por 100.000 en 1947 a 3,9 casos por 100.000 en 1956 a raíz de la introducción de la penicilina.

A mediados de la década de 1980, sin embargo, esta tendencia se invirtió. Los aumentos en el uso de drogas por vía intravenosa (IV) y el crack, el intercambio de sexo por drogas, el sexo indiscriminado o anónima, y ​​el número de personas con múltiples parejas sexuales contribuyó al cambio de tendencia. A partir de 1986-1990, la tasa de sífilis casi se duplicó, alcanzando un pico de 53,8 casos por 100.000 habitantes en 1990.

Después de 1990, la incidencia se redujo de nuevo; hubo 53.000 casos reportados (11.387 casos primarios y secundarios) en 1996, en comparación con los 113.000 casos (33,962 casos primarios y secundarios) reportados en 1992. En 2000, el número de casos de sífilis informó estaba en su punto más bajo, con tasas de caída a 2,1 casos por 100.000 habitantes. El aumento de la conciencia, la detección agresivo, y el énfasis en la prevención primaria contribuyeron a la disminución.

Las estadísticas internacionales

Distribución por edades de la sífilis

La distribución por sexos de la sífilis

La prevalencia de la sífilis por la raza o el origen étnico

VIH y sífilis co-infección

La tasa de VIH y co-infección por sífilis es alta. Más del 50% de los HSH con sífilis también están infectadas con el VIH, y este número aumenta con cada repetición. [10, 11]

Pronóstico

La morbilidad de la sífilis se extiende de los síntomas relativamente menores de las etapas primarias de la infección a los síntomas sistémicos constitucionales más significativos de la sífilis secundaria y las consecuencias neurológicas y cardiovasculares significativos de enfermedad terciaria. Dado que la sífilis latente pueden persistir durante años o décadas, las manifestaciones de la sífilis terciaria ocurren a menudo mucho más tarde en la vida, que causa una morbilidad significativa e incluso la muerte si no se identifica y se trata.

La morbilidad y mortalidad de la sífilis no tratada deben estimarse a partir de los pocos datos disponibles con respecto a su curso natural. Estos datos son en gran parte de un estudio retrospectivo de las autopsias y dos estudios prospectivos, sobre todo el famoso Estudio Tuskegee de la sífilis no tratada en el negro masculino, que cayó bajo escrutinio ético grave en los últimos años para la explotación de una población de pacientes vulnerables y no ofrecer tratamiento para la enfermedad cuando llegó a estar disponible después de que el estudio estaba en marcha.

Estos datos indican que aproximadamente un tercio de los pacientes no se trata desarrollará complicaciones tardías, con 10% del total desarrollar sífilis cardiovascular; 6%, neurosífilis; y 16%, la sífilis gomosa. Las tasas de mortalidad en general son mayores entre los afectados, y las complicaciones tardías parecen ocurrir con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. [12, 13]

Para los pacientes con diagnóstico de sífilis primaria o secundaria (sin auditiva neurológica participación / / ocular), el pronóstico es bueno después de un tratamiento adecuado. T pallidum sigue siendo muy sensible a las penicilinas, y la cura es probable. Entre los pacientes con diagnóstico de sífilis terciaria, el pronóstico es menos optimista. El veinte por ciento de los pacientes no tratados con troquel sífilis terciaria de la enfermedad, por lo que la sífilis una de las pocas enfermedades de transmisión sexual (SDTs) capaces de matar a su huésped. Sin embargo, con el tratamiento adecuado, el 90% de los pacientes con neurosífilis tiene una respuesta clínica.

pronóstico general de la sífilis terciaria depende del grado de cicatrización y el daño tisular, como detenciones de tratamiento de la inflamación y dañan aún más, pero no pueden revertir el daño tisular anterior. Por ejemplo, el pronóstico o la enfermedad sintomática avanzada en la sífilis cardiovascular es pobre. Por el contrario, gomas sifilíticas normalmente se resuelven rápidamente con penicilina en dosis altas.

Educación del paciente

Los pacientes que abusan de drogas intravenosas deben ser advertidos de evitar compartir agujas y utilizar agujas limpias. programas de intercambio de agujas están en su lugar en algunas áreas; Sin embargo, el establecimiento y la existencia de estos programas siguen siendo controvertidos en muchas comunidades.

También es importante destacar a los pacientes la importancia del cumplimiento de la totalidad de su curso de antibióticos y las visitas de seguimiento.

Al igual que con todas las enfermedades de transmisión sexual, la educación del paciente debe subrayar la importancia de las prácticas sexuales más seguras y la necesidad de una evaluación médica oportuna de chancros y otros síntomas de enfermedades de transmisión sexual. Todos los pacientes diagnosticados con una ETS deben ser examinados para la infección por VIH. Todos los HSH que dan positivo para la sífilis debe considerarse en riesgo de contraer el VIH si no está ya infectada y debe ser objeto de intervenciones intensivas de prevención del VIH con la profilaxis pre-exposición (PrEP).

Los pacientes con sífilis deben ser aconsejados para notificar a sus socios de la infección y para informarles de la necesidad de tratar. La información relativa a la gestión de las parejas sexuales infectadas con sífilis se puede encontrar en el sitio web de los CDC.

Para obtener información educación del paciente, consulte el Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual y Embarazo y Reproducción Centro, así como enfermedades de transmisión sexual, la sífilis, Nacimiento general sobre el control, y preguntas frecuentes control de la natalidad.

Historia

Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha para el diagnóstico de la sífilis, como las manifestaciones de la sífilis (en particular la sífilis avanzada) no son específicos y pueden enmascararse como muchas otras enfermedades. Se requiere una atención rigurosa a la evolución temporal de los síntomas para la estadificación adecuada. Obtener una historia sexual y social completo, que incluya el número de parejas sexuales, el uso del condón, historia de enfermedades de transmisión sexual en el paciente y sus socios, (IV) el consumo de drogas por vía intravenosa, y la exposición a los productos sanguíneos.

En niños y bebés, buscar una historia materna, antecedentes de exposición a individuos con sífilis o productos sanguíneos, y una historia de abuso sexual.

La sífilis primaria

La sífilis primaria ocurre 10-90 días después del contacto con una persona infectada. Se manifiesta principalmente en el glande del pene en los varones y en la vulva o el cuello uterino en las mujeres. El diez por ciento de las lesiones sifilíticas se encuentran en el ano, los dedos, la orofaringe, la lengua, los pezones, u otros sitios extragenitales. linfadenopatía regional no dolorosa sigue invasión.

Lesiones (chancros) por lo general comienzan como elevadas, firmes, pápulas rojas solitarias, que pueden ser de varios centímetros de diámetro. El chancro erosiona para crear un cráter ulcerosa dentro de la pápula, con bordes ligeramente elevados alrededor de la úlcera central (véase las imágenes a continuación). Por lo general se cura en 4-8 semanas, con o sin tratamiento.

Sífilis. Estas fotografías muestran el chancro característica observada en la sífilis primaria. Usado con permiso de Wisdom (izquierda) A. Atlas en color de.

Consideraciones de aproximación

T pallidum no puede ser cultivado in vitro y es demasiado pequeño para ser visto bajo el microscopio óptico. Las pruebas serológicas se considera el método estándar de detección para todas las etapas de la sífilis. (Nótese, sin embargo, que las pruebas serológicas no se puede utilizar para diferenciar las diferentes especies de la familia-ejemplo para treponema, pian.)

En la sífilis adquirida sospechosos, el enfoque tradicional ha sido la de realizar la primera proyección serología no treponémica con el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL), reagina rápida en plasma (RPR), o la prueba de antígeno recombinante sífilis ICE recientemente desarrollado.

La sensibilidad de la VDRL y RPR se estima en 78-86% para la detección de la sífilis primaria, 100% para la detección de la sífilis secundaria, y 95-98% para la detección de la sífilis terciaria. Especificidad oscila entre 85-99% y puede ser reducida en individuos que tienen enfermedades concomitantes (por ejemplo, enfermedad vascular del colágeno, embarazo, uso de drogas intravenosas, enfermedad maligna avanzada, la tuberculosis, la malaria, virales y enfermedades por rickettsias). [18]

resultados de la prueba de VDRL se vuelven positivas 1-2 semanas después de la formación del chancro. pruebas no treponémicas por lo general se convierten en no reactivo con el tiempo después del tratamiento. Los valores de serología en pacientes con infección por VIH pueden tardar más en otoño que en los pacientes sin infección por el VIH. En algunos pacientes, los anticuerpos pueden persistir treponémicas, a veces de por vida, un condicionada a que se refiere como “serofast.” [19]

Debido a la posibilidad de resultados falsos positivos, la confirmación para cualquier resultado positivo o dudoso prueba no treponémica debe seguir con una prueba treponémica, tales como el treponema fluorescente de absorción de anticuerpos, ensayo microhemaglutinación (FTA-ABS) T pallidum (MHA-TP), T pallidum hemaglutinación (TPHA), y T pallidum pruebas de aglutinación de partículas (TPPA). [20, 21] inmunoensayo enzimático Treponema (EIA) para la inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) se puede realizar.

FTA-ABS se utiliza comúnmente como una prueba de confirmación siguientes resultados de la prueba de VDRL o RPR positivos. FTA-ABS tiene una sensibilidad de 84% para la detección de la infección por sífilis primaria y sensibilidad casi 100% para la detección de la infección por sífilis en otras etapas. Su especificidad es del 96%. [18]

microscopio de campo oscuro es un posible modo de evaluación de las lesiones cutáneas húmedas, como el chancro de la sífilis primaria o condilomas planos de la sífilis secundaria. Si microscopio de campo oscuro no está disponible, la tinción de inmunofluorescencia directa de frotis fijos (inmunofluorescencia directa T pallidum [DFA-TP]) es una opción. Ambos procedimientos detectan el organismo causante a una velocidad de aproximadamente 85 a 92%.

examen con lámpara de hendidura y la evaluación oftálmica se pueden utilizar para diferenciar entre sífilis adquirida y congénita (presencia de queratitis intersticial) en pacientes con infección latente de duración incierta.

El diagnóstico de neurosífilis puede ser un reto. La prueba de VDRL para la PPC (VDRL-LCR) es altamente específica, pero tiene una baja sensibilidad. Por lo tanto, el diagnóstico de neurosífilis por lo general depende de una combinación de MCA de células, proteínas en el LCR, y las manifestaciones clínicas, con o sin un VDRL reactiva-CSF. Algunos especialistas recomiendan realizar una prueba de FTA-ABS en LCR. La CSF FTA-ABS es menos específico para la neurosífilis que la VDRL-LCR, pero es muy sensible. Un resultado de la prueba CSF FTA-ABS negativo efectivamente descarta la neurosífilis. [23]

Los pacientes con infecciones por sífilis confirmados deben ser probados para otras enfermedades de transmisión sexual, incluyendo la infección por VIH. Si la prueba del VIH es negativo, el paciente debe ser examinado de nuevo por el VIH en 3 meses, salvo en las zonas con baja prevalencia del VIH. [19]

El diagnóstico de la sífilis en mujeres embarazadas

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha reafirmado su recomendación para el cribado de todas las mujeres embarazadas para la infección por sífilis en la primera visita prenatal. las mujeres de alto riesgo (por ejemplo, las mujeres que no tienen seguro, las mujeres que viven en la pobreza, los trabajadores sexuales, usuarios de drogas ilícitas, los que tienen otras enfermedades de transmisión sexual, los que viven en comunidades con alta morbilidad sífilis) también deben ser probados en el tercer trimestre del embarazo y en el parto.

Si los resultados son positivos para la sífilis, el tratamiento de elección es la penicilina G. parenteral benzatina dosis y la duración del tratamiento dependerán de la etapa y las manifestaciones clínicas de la enfermedad. [24]

Según las directrices de los CDC, cualquier mujer que entrega un bebé nacido muerto después de 20 semanas de gestación también debe ser probado para la sífilis. Ningún infante debe abandonar el hospital sin que el estado serológico de la madre después de haber sido determinada al menos una vez durante el embarazo.

El diagnóstico de la sífilis congénita

Considere la sífilis congénita y el abuso sexual en los niños que presentan sífilis.

La mayoría de los bebés con sífilis congénita nacen de madres con sífilis que, o bien no fueron tratadas durante el embarazo o tratados demasiado tarde durante el embarazo. Las pruebas treponémicas (es decir, TPPA, FTA-ABS, EIA, CIA) utilizando suero neonatal no se recomiendan debido a la transferencia pasiva de anticuerpos IgG, que reaccionan con los reactivos en estas pruebas. Todos los niños nacidos de madres con sífilis deben ser evaluados con una prueba serológica no treponémica cuantitativa (RPR o VDRL) realizada utilizando suero del recién nacido.

la sífilis congénita probada o altamente probable

Probada o la sífilis congénita altamente probable que se define como cualquiera de los siguientes:

los hallazgos del examen físico anormal que sean consistentes con la sífilis congénita

Un suero cuantitativa título no treponémico serológica que es cuatro veces mayor que el título de la madre

Un resultado de la prueba de campo oscuro positivo o positivo de PCR utilizando como resultado lesiones o fluido corporal (s)

La evaluación se recomienda en la sífilis congénita probada o muy probable incluye lo siguiente:

El análisis del LCR para VDRL, recuento de células y proteínas

Completo de células sanguíneas (CBC) cuenta con diferencial y de plaquetas

Otras pruebas, como se indica clínicamente (por ejemplo, la radiografía de los huesos largos, la radiografía de tórax, pruebas de función hepática, neuroimagen, examen oftalmológico, y la respuesta auditiva del tronco cerebral)

Posible sífilis congénita

La sífilis congénita deben considerarse posible en cualquier recién nacido con los hallazgos del examen físico normal y un suero no treponémica cuantitativa título serológico igual o menor de cuatro veces el título materno, además de una de las siguientes:

Madre no fue tratada, tratada de forma inadecuada, o no tiene documentación de haber recibido tratamiento

La madre fue tratada con eritromicina o un régimen diferente de las recomendadas en estas directrices (es decir, un G régimen que no contenía penicilina)

Madre recibió tratamiento recomendado de menos de 4 semanas antes de la entrega

La evaluación se recomienda en la sífilis congénita posible es la siguiente:

El análisis del LCR para VDRL, recuento de células y proteínas

recuento de CBC, diferencial y recuento de plaquetas

Menos probable que la sífilis congénita

La sífilis congénita se considera menos probable en cualquier recién nacido con los hallazgos del examen físico normal y un suero no treponémica cuantitativa título serológico igual o inferior a cuatro veces el título de la madre y las dos condiciones siguientes:

Madre no tiene evidencia de reinfección o una recaída

Ninguna evaluación se recomienda en estos casos.

la sífilis congénita poco probable

La sífilis congénita se considera poco probable en cualquier recién nacido con los hallazgos del examen físico normal y un suero no treponémica cuantitativa título serológico igual o inferior a cuatro veces el título de la madre y las dos condiciones siguientes:

el tratamiento de la madre antes del embarazo era adecuado

treponémico título serológico de la madre se mantuvo baja y estable (es decir, serofast) antes y durante el embarazo y en el parto (VDRL lt; 1: 2; RPR lt; 1: 4)

Ninguna evaluación se recomienda en estos casos.

Estudios de imagen

Los estudios de imagen se deben realizar según el sistema órgano involucrado. Por ejemplo, la enfermedad granulomatosa del hígado puede verse en la tomografía computarizada (TC) del abdomen.

Obtener una radiografía de tórax en pacientes con sífilis terciaria para detectar la dilatación de la aorta. calcificación lineal de la aorta ascendente en las radiografías de tórax sugiere aortitis sifilítica asintomática. Radiológicos hallazgos anormales comúnmente observados con gomas avanzadas de hueso incluyen periostitis, osteítis destructiva, o la osteítis esclerosante.

La angiografía puede ser útil distinguir entre los aneurismas abdominales de origen sifilítico frente arteriosclerótica. Aproximadamente el 10% de los aneurismas sifilíticos ocurren superior a las arterias renales, mientras que los aneurismas abdominales arterioscleróticas se encuentran generalmente inferior a las arterias renales.

Punción lumbar

Las guías actuales señalan que los médicos deben evaluar el LCR en personas con sífilis latente tardía si el tratamiento falla o si los síntomas neurológicos u oculares están presentes. También se indica si hay otros cambios indicativos de la sífilis terciaria (por ejemplo, gomas, aortitis).

El examen del LCR debe incluir la prueba de VDRL, recuento de células, y el nivel de proteínas. Las anormalidades de cualquiera de estas mediciones combinadas con una historia sugerente y un examen indican claramente la presencia de neurosífilis. Un resultado de la prueba de VDRL positivo es altamente sensible para la sífilis activa. Entre las personas con infección por VIH y la sífilis activa, el recuento de leucocitos CSF suele estar elevada (gt; 5 leucocitos / l), por lo que más de 20 células / l deben considerarse positivo. [19]

Los hallazgos histológicos

La lesión primaria de la sífilis es un chancro. Histológicamente, la piel y lesiones de la mucosa muestran una perivascular e infiltrado perijunctional de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. A veces, la proliferación endotelial capilar y posterior obliteración de los vasos sanguíneos pequeños pueden ser apreciable. la erosión o ulceración focal es común.

Lues hematoxilina y eosina. El examen histopatológico muestra un infiltrado liquenoide que es estereotipada de la etapa secundaria de la sífilis.

Un pequeño número de neutrófilos se pueden incluir en el infiltrado perijunctional, y los neutrófilos también pueden estar presentes en un estrato córneo que recubre expandida. Los organismos son fácilmente demostrable usando T pallidum tinción con inmunoperoxidasa durante la etapa secundaria (véase la imagen de abajo).

mancha Lues TP. La tinción de inmunoperoxidasa para T pallidum pone de relieve muchos organismos en espiral delgados que residen en la zona perijunctional. De vez en cuando, o.

Aortitis revela cicatrización inflamatoria de la túnica media, secundaria a endarteritis obliterante de los vasa vasorum. pérdida desigual de las fibras elásticas medial y células del músculo puede ser evidente.

Consideraciones de aproximación

Principios clave para el tratamiento de la sífilis incluyen los siguientes: [25]

La penicilina es el fármaco de elección para el tratamiento de la sífilis.

La doxiciclina es la mejor alternativa para el tratamiento temprano y tardío de la sífilis latente. La sífilis asociada con la infección por VIH no requiere ningún tratamiento antimicrobiano mejorado.

La excepción a esto es en el caso de las mujeres embarazadas para las que no hay margen para omitir una dosis de penicilina.

Hay evidencia de que un intervalo de 7-9 días entre las dosis puede producir mejores resultados.

un análisis del LCR para detectar neurosífilis se recomienda en pacientes con sífilis terciaria o con signos o síntomas compatibles con neurosífilis y neurológicos en pacientes sin síntomas cuyos títulos serológicos no declinar apropiadamente después de ser tratados con la terapia recomendada.

las tasas de reinfección entre los HSH son altos, por lo que se recomienda una prueba serológica frecuente en este grupo.

Los CDC recomiendan el uso del algoritmo de control basados ​​en RPR. Cuando existe un riesgo epidemiológico baja o la probabilidad clínica de la sífilis, el valor predictivo positivo de un hecho aislado sin confirmar prueba treponémica quimioluminiscencia o enzima inmunoensayo reactiva es baja.

La terapia con antibióticos

Penicilina

Se recomiendan los siguientes regímenes de tratamiento con penicilina:

La sífilis primaria o secundaria – benzatina penicilina G 2,4 millones de unidades por vía intramuscular (IM) en una dosis única

La sífilis latente precoz – benzatina penicilina G 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis

Se recomienda el tratamiento adecuado a la etapa de la sífilis – embarazo.

Los médicos deben ser conscientes de que sólo benzatina penicilina producto (Bicillin L-A) se debe utilizar, no benzatínica penicilina procaína (Bicillin C-R). Además, penicilina oral no es apropiada para el tratamiento de la sífilis.

Si el paciente llega tarde a las dosis posteriores, la experiencia clínica sugiere que un intervalo de 10-14 días entre las dosis de penicilina benzatínica para la sífilis latente podría ser aceptable antes de reiniciar la secuencia de inyecciones; Sin embargo, de acuerdo con la farmacocinética / farmacodinámica, un intervalo de 7-9 días entre las dosis es más óptima. [29, 30, 31] En el embarazo, las dosis perdidas no son aceptables. Las pacientes embarazadas deben repetir el curso completo de la terapia. [32]

En pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, la desensibilización puede ser necesaria en casos de embarazo, neurosífilis, la sífilis congénita o la sífilis terciaria.

Alternativas a la penicilina

Tetraciclina, eritromicina, y ceftriaxona [33] han mostrado actividad antitreponémicos en los ensayos clínicos; sin embargo, actualmente se recomiendan sólo como regímenes de tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a la penicilina. Un ensayo de 10 a 14 días de ceftriaxona es eficaz para el tratamiento de la sífilis temprana, aunque no se ha establecido la dosis y la duración óptima. La doxiciclina y tetraciclina durante 28 días se han utilizado durante muchos años y son las únicas alternativas aceptables a la penicilina para el tratamiento de la sífilis latente. La doxiciclina es la alternativa preferida a la penicilina debido a su tolerabilidad. [26]

reacción de Jarisch-Herxheimer

Tras el inicio del tratamiento, los treponemas que mueren liberan moléculas inflamatorias que desencadenan una cascada de citocinas que puede dar lugar a una respuesta conocida como la reacción de Jarisch-Herxheimer. Los síntomas incluyen fiebre, mialgias, dolor de cabeza, taquicardia y, en ocasiones con exacerbación de lo lesiones sifilíticas actuales se manifiestan (por ejemplo, erupción o chancro).

La reacción es común, se desarrolla dentro de varias horas después de comenzar el tratamiento con antibióticos, y suele desaparecer dentro de 24 horas después del inicio. Su etiología exacta no está clara, aunque puede ser debido a una reacción inmunológica a la ruptura de las espiroquetas.

toxicidad procaína

Reanimación y cuidados de apoyo son necesarias en los casos graves; Sin embargo, la mayoría de las reacciones son leves, que sólo requiere apoyo psicológico o alivio sintomático. Los síntomas generalmente desaparecen en 30 minutos.

Cuidado quirúrgico

La atención quirúrgica se reserva para el tratamiento de las complicaciones de la sífilis terciaria (por ejemplo, el reemplazo de la válvula aórtica).

Prevención de la sífilis

El objetivo principal de la prevención es limitar la propagación de la sífilis. Esto implica aconsejar a los pacientes que utilizan prácticas de sexo seguro y asesorar a los pacientes que abusan (IV) drogas por vía intravenosa para no compartir agujas y de utilizar agujas limpias. Notificación y tratamiento de las parejas sexuales y socios de drogas expuestos son de suma importancia. La prevención también implica educar a los trabajadores de la salud para utilizar las precauciones universales al tratar a todos los pacientes.

El tratamiento empírico con una dosis de penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades por vía intramuscular (IM) se recomienda en todos los pacientes que han tenido contacto sexual con una pareja que ha dado positivo por sífilis latente primaria, secundaria o principios dentro de los 90 días anteriores. [19]

Los estudios de detección primaria de la sífilis en las clínicas y los servicios de urgencias son favorables para el cribado de alto riesgo, las poblaciones urbanas. La detección de rutina es defendido para todas las madres en situación de riesgo.

consultas

La consulta con un especialista en enfermedades infecciosas puede ser necesaria para los casos difíciles o complejos de la sífilis. Consultar con un dermatólogo, cirujano vascular, oftalmólogo, o un neurólogo también se debe obtener como sea necesario para ayudar con las presentaciones variables de la sífilis.

Además, los CDC, la Organización Mundial de la Salud (OMS), y Morbilidad and Mortality Weekly Report (MMWR) son excelentes referencias actualizadas. La sífilis puede ser reportado a las autoridades de salud pública en algunas jurisdicciones.

Seguimiento a Largo Plazo

Controlar a los pacientes con sífilis para garantizar la idoneidad del tratamiento. Los pacientes con sífilis temprana deben ser controlados con la repetición RPR o VDRL en intervalos de 6 y 12 meses. Los pacientes con infección por el VIH y los pacientes tratados con un régimen sin penicilina deben ser vistos a los 3, 6, 9 y 12 meses. Los pacientes con sífilis latente se deben controlar los RPR o VDRL en intervalos de 6, 12 y 24 meses.

En términos generales, la terapia se considera un fracaso si los signos y síntomas de la sífilis o de retorno no mejoran. Esto ocurre cuando el título de los aumentos de las pruebas no treponémicas 4 veces o una disminución de 4 veces del título inicial VDRL no se produce dentro de 1 año.

Sin embargo, los criterios claramente definidos en relación con el fracaso del tratamiento son insuficientes. En su revisión de la literatura, y Augenbraun Rolfs encontrado que el 15-25% de los pacientes tratados por sífilis no tienen una disminución de 4 veces en los títulos de más de un período de 3 meses, y algunos no tienen una disminución de 6 meses o más. [39] Se carece de información sobre si estos pacientes tienen un mayor riesgo de progresión. Actualmente directrices aceptadas son las siguientes:

Cualquier reaparición de los síntomas se define como una recaída.

Más que un aumento de dos dilución (es decir, un aumento del título 4 veces) en las pruebas serológicas es una recaída.

Los pacientes con sífilis latente que tienen inicialmente altos títulos (≥1: 32) y de no tener una disminución de doble dilución (4 veces) disminución título de 12-24 meses después de la terapia deben ser reevaluados para la neurosífilis y la posible repetición del tratamiento.

Algunos resultados de las pruebas treponémicas pueden permanecer positivos para la vida a pesar de un tratamiento eficaz. Las personas en esta circunstancia requieren documentación apropiada para evitar la repetición del tratamiento innecesario.

Supervisar el nuevo tratamiento para garantizar el cumplimiento.

Recomendaciones para los subgrupos de pacientes específicos son los siguientes.

Los pacientes con sífilis primaria o secundaria tratada

Los pacientes tratados por sífilis primaria y secundaria deben tener pruebas de VDRL seguimiento a los 6 y 12 meses después del tratamiento. Los pacientes con infección por VIH deben ser controlados a los 3, 6, 9, y 12 meses, ya que se sabe que tienen una progresión más rápida de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con sífilis primaria que son tratados adecuadamente tener un VDRL no reactivo dentro de 1 año, y casi todos los pacientes tratados por sífilis secundaria tienen un resultado negativo VDRL un plazo de 2 años. Una pequeña minoría de pacientes permanecen seropositivos a pesar de un tratamiento exitoso. Si todos los exámenes clínicos y serológicos siendo satisfactorios para 2 años después del tratamiento, el paciente puede estar seguro de que la curación es completa, y no más se necesita atención de seguimiento.

Los pacientes con sífilis latente

Realizar las pruebas de RPR / VDRL cuantitativa para un máximo de 2 años. Programar las visitas de seguimiento anuales por un período indefinido de tiempo para los pacientes con pruebas serológicas positivas persistentemente.

Los pacientes con sífilis terciaria o cardiovasculares benigna

Los pacientes con neurosífilis

Los pacientes con neurosífilis deben tener seguimiento en intervalos de 6 meses durante al menos 3 años con exámenes físicos, evaluación del MCA (por ejemplo, número de células, proteínas, VDRL), y la prueba serológica.

Ir a la neurosífilis para obtener información completa sobre este tema.

Las pacientes embarazadas con sífilis

Las mujeres embarazadas tratadas para la sífilis deben tener pruebas de VDRL mensuales durante la duración de su embarazo.

Resumen medicamentos

En raras ocasiones, T pallidum se ha encontrado que persisten después de terapia penicilina adecuada; sin embargo, ninguna indicación de que existe T pallidum ha adquirido resistencia a la droga.

De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC; véanse las recomendaciones actuales de los CDC), los pacientes con alergia a la penicilina conocidos deben ser sometidos a la prueba cutánea de alergia a la penicilina y la desensibilización a la penicilina, si es necesario. [40]

Alternativas a la penicilina

Ya que T pallidum la resistencia a la penicilina no ha surgido, la necesidad primordial de fármacos alternativos en el tratamiento de la sífilis se reserva para pacientes alérgicos a la penicilina.

Los investigadores están estudiando la eficacia de la ceftriaxona y azitromicina en el tratamiento de la sífilis. la penetración del sistema nervioso central (SNC) y su similitud a la penicilina apoyan el uso de ceftriaxona en el tratamiento de la sífilis. Los estudios son actualmente concluyentes y guías de los CDC no apoyan ni refutan su uso. Dada la escasez de datos disponibles para apoyar su eficacia, la prudencia dicta un curso de 5 a 7 días de tratamiento para la sífilis temprana.

La larga vida media de azitromicina y su eficacia clínica in vitro contra la sífilis apoyan su uso en el tratamiento de la sífilis temprana. En la actualidad, sin embargo, los datos clínicos son insuficientes para recomendar su uso, y la resistencia generalizada limita el uso en muchas áreas (especialmente en el noroeste del Pacífico).

La doxiciclina puede ser una opción para pacientes que rechazan el tratamiento parenteral o que tienen alergia a la penicilina.

La penicilina G benzatina (Bicillin L-A)

Contexto clínico: Benzatina penicilina G es el agente de primera línea para la infección por sífilis primaria y secundaria. Es un spirocheticide con la actividad in vivo contra T pallidum. Interfiere con la síntesis de la pared celular mucopéptido durante la replicación.

La penicilina G procaína

Contexto clínico: La penicilina G procaína es el agente de primera línea para el tratamiento de la sífilis latente tardía.

La doxiciclina (Doryx, Vibramycin)

Tetraciclina (Sumycin)

La eritromicina (E-Mycin E.E.S.)

Ceftriaxona (Rocephin)

La azitromicina (Zithromax)

Resumen de clases

La terapia antimicrobiana empírica debe ser integral y debe cubrir todos los patógenos probables en el contexto de la relación clínica.

probenecid

Resumen de clases

agentes uricosúricos se utilizan para aumentar la concentración sérica de ciertos antibióticos y otros medicamentos.

Autor

Pranatharthi Haran Chandrasekar, MBBS, MD, Profesor, Jefe de Enfermedades Infecciosas, Director del Programa de Enfermedades Infecciosas de Becas, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Wayne

Divulgación: No hay nada que revelar.

Coautor (s)

Divulgación: No hay nada que revelar.

Los editores de la especialidad

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Profesor adjunto de la Universidad de Nebraska Medical Center Facultad de Farmacia; Editor en Jefe, Medscape Drug Reference

Divulgación: Recibido sueldo de Medscape para el empleo. para: Medscape.

John L Brusch, MD, FACP, Profesor Asistente de Medicina, Escuela de Medicina de Harvard; El personal de consultoría, Departamento de Medicina y Enfermedades Infecciosas de servicio, Cambridge Health Alliance

Divulgación: No hay nada que revelar.

Editor en jefe

Michael Stuart bronce, MD, David Ross Boyd Profesor y Director del Departamento de Medicina, Stewart G Lobo Cátedra de Medicina Interna, Departamento de Medicina, Universidad de Oklahoma Centro de Ciencias de la Salud; Maestro del Colegio Americano de Médicos; Compañeros, Infectious Diseases Society of America

Divulgación: No hay nada que revelar.

Otros colaboradores

Brian Euerle, MD, FACEP, Profesor Asociado del Departamento de Medicina de Emergencia, Director del Programa de Ultrasonido de emergencia, de la Universidad de Maryland Escuela de Medicina

Divulgación: No hay nada que revelar.

Daniel J Hogan, MD, Profesor Clínico de Medicina Interna (Dermatología), Nova Southeastern University College de Medicina Osteopática; Investigador, Hill Top Investigación, Centro de Investigación de la Florida

Divulgación: No hay nada que revelar.

Daniel R Lucey, MD, MPH, MD, MPH,

Divulgación: No hay nada que revelar.

Eric L Weiss, MD, DTM&MARIDO, Director Médico de la Oficina de la Continuidad del Servicio y planificación de desastres, Director de Becas de la Universidad de Stanford Centro Médico de Desastres Beca de medicina, Presidente, SUMC y LPCH bioterrorismo y la Fuerza de Tarea de Preparación para Emergencias, Profesor Clínico Asociado, Departamento de Cirugía (Medicina de Emergencia), Stanford University Medical Center

Divulgación: No hay nada que revelar.

Joseph J Sachter, MD, FACEP, El personal de consultoría, Departamento de Medicina de Emergencia, Muhlenberg Regional Medical Center

Divulgación: No hay nada que revelar.

Maria M Diaz, MD, Médico del personal del Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de Parkland

Divulgación: No hay nada que revelar.

Paul Krusiński, MD, Director de Dermatología, Fletcher Allen Health Care; Profesor del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Vermont Colegio de Medicina

Divulgación: No hay nada que revelar.

Richard H Sinert, DO, Profesor de Medicina de Emergencia, Profesor Clínico Asistente de Medicina, Director de Investigación de la Universidad Estatal de Nueva York Facultad de Medicina; El personal de consultoría, Vicepresidente encargado de la investigación del Departamento de Medicina de Emergencia, Kings County Hospital Center

Divulgación: No hay nada que revelar.

Richard P Vinson, MD, Profesor Clínico Asistente, Departamento de Dermatología de la Universidad Tecnológica de Texas Centro de Ciencias de la Salud, Paul L Foster School de Medicina; El personal de consultoría, Mountain View Dermatología, PA

Divulgación: No hay nada que revelar.

Timoteo McCalmont, MD, Director de la UCSF Servicio de Dermatopatología, Profesor de Patología Clínica y Dermatología, Departamentos de Patología y Dermatología de la Universidad de California en San Francisco; Editor en Jefe, Diario de Patología Cutánea

Divulgación: Recibido tarifa de consultoría de Apsara de contratista independiente.

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Sífilis. Estas fotografías muestran el chancro característica observada en la sífilis primaria. Usado con permiso de Wisdom (izquierda) A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989. (Derecha) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Sífilis. Estas fotografías muestran el chancro característica observada en la sífilis primaria. Usado con permiso de Wisdom (izquierda) A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989. (Derecha) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Sífilis. lesiones palmares observados en la sífilis secundaria. Usado con permiso de Wisdom (izquierda) A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989. (Derecha) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Estas fotografías ilustran ejemplos de condilomas planos. Las lesiones se parecen a las verrugas genitales (condiloma acuminado). Los líquidos que exudan de estas lesiones son altamente infecciosos. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Estas fotografías muestran imágenes en primer plano de gomas observados en la sífilis terciaria. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Esta fotografía ilustra coriorretinitis de la sífilis congénita. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Esta fotografía muestra un ejemplo de los dientes de Hutchinson en la sífilis congénita. Nota muescas. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Lues hematoxilina y eosina. El examen histopatológico muestra un infiltrado liquenoide que es estereotipada de la etapa secundaria de la sífilis. Tenga en cuenta que la alteración vacuolar del epitelio suprayacente puede verse muy parecido a una forma no infecciosa de la dermatitis liquenoide. El infiltrado subjunctional es rico en histiocitos y plasmacitos. A veces, un infiltrado liquenoide abiertamente granulomatosa puede ser visto.

mancha Lues TP. La tinción de inmunoperoxidasa para T pallidum pone de relieve muchos organismos en espiral delgados que residen en la zona perijunctional. De vez en cuando, los organismos también se pueden encontrar en la dermis superior o alrededor de estructuras anexas.

Sífilis. Estas fotografías muestran el chancro característica observada en la sífilis primaria. Usado con permiso de Wisdom (izquierda) A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989. (Derecha) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Sífilis. Estas fotografías muestran la erupción diseminada observado en la sífilis secundaria. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Estas fotografías muestran imágenes en primer plano de gomas observados en la sífilis terciaria. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Esta fotografía muestra la sífilis primaria "besos" lesiones. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. lesiones palmares observados en la sífilis secundaria. Usado con permiso de Wisdom (izquierda) A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989. (Derecha) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Estas fotografías ilustran ejemplos de condilomas planos. Las lesiones se parecen a las verrugas genitales (condiloma acuminado). Los líquidos que exudan de estas lesiones son altamente infecciosos. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Estas fotografías ilustran las facies típicas de la sífilis congénita. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Esta fotografía muestra un ejemplo de los dientes de Hutchinson en la sífilis congénita. Nota muescas. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

Sífilis. Esta fotografía ilustra coriorretinitis de la sífilis congénita. Usado con permiso de Wisdom A. Atlas en color de enfermedades de transmisión sexual. Year Book Medical Publishers Inc; 1989.

chancro sifilítico

La sífilis secundaria – Exantem

La sífilis secundaria – Exantem

Lues hematoxilina y eosina. El examen histopatológico muestra un infiltrado liquenoide que es estereotipada de la etapa secundaria de la sífilis. Tenga en cuenta que la alteración vacuolar del epitelio suprayacente puede verse muy parecido a una forma no infecciosa de la dermatitis liquenoide. El infiltrado subjunctional es rico en histiocitos y plasmacitos. A veces, un infiltrado liquenoide abiertamente granulomatosa puede ser visto.

mancha Lues TP. La tinción de inmunoperoxidasa para T pallidum pone de relieve muchos organismos en espiral delgados que residen en la zona perijunctional. De vez en cuando, los organismos también se pueden encontrar en la dermis superior o alrededor de estructuras anexas.

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