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Estudio de caso: el carcinoma hepatocelular

El siguiente caso ilustra una serie de áreas que están siendo activamente investigados. Estos incluyen los criterios para un diagnóstico de carcinoma hepatocelular, los beneficios y los riesgos de una biopsia de una lesión hepática, y los riesgos de la biopsia y el tratamiento de hepatoma en un paciente con enfermedad hepática descompensada. El debate se basó en la experiencia individual y limitados datos publicados. El caso es una adaptación de uno presentado en el Programa de Formación VA enfermedad hepática avanzada de recursos, celebrada en San Francisco en junio de 2006.

Contenido

Fondo

El paciente tiene una historia médica pasada del virus de la hepatitis C crónica (VHC) con cirrosis descompensada, ascitis, encefalopatía con amoniaco elevada y leves cambios en el estado mental, la trombocitopenia, la hiperlipidemia leve, y la depresión. Él bebe alcohol (2-4 cervezas al día), pero niega el tabaco para fumar o consumir drogas.

Los medicamentos. cloruro de potasio (40 mEq diarias); Lasix (40 mg diarios); Aldactone (100 mg al día); Prozac (20 mg diarios); lactulosa (10 cc dos veces al día)

hecho pertinente y en la exploración física. peso = 220 libras; ginecomastia bilateral; ascitis; cabeza de medusa; sin organomegalia; sin edema; pérdida de masa muscular de los músculos temporales, extremidades superiores y el torso

Descubrimientos de laboratorio. recuento de plaquetas = 19.000 células / L

Debido a la trombocitopenia, se determinó que el paciente no era un candidato para la biopsia percutánea o transyugular de la lesión hepática. Los radiólogos intervencionistas fueron consultados, y manifestaron que no era un candidato para la quimioembolización, pero posiblemente para la ablación por radiofrecuencia (RFA). Se recomendó un procedimiento de imágenes por resonancia magnética (IRM) para ayudar a hacer una mejor evaluación de la lesión.

Resonancia magnética del abdomen, sin y con gadolinio. No es una lesión en el segmento lateral del lóbulo izquierdo del hígado que mide aproximadamente 35,2 mm anteroposterior, 37,5 mm transversal, y 33 mm craneocaudal. La lesión es hiperintensa en relación con el hígado en las imágenes ponderadas en T1 precontraste. Hay zonas en la lesión que son hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que son sospechosas como áreas de necrosis. La lesión se observa captación intensa en la fase arterial (a excepción de las áreas necróticas presuntos) y muestra de lavado relativa en la fase intersticial del contraste. No hay sugerencia de una cápsula de baja señal alrededor de la lesión. No hay invasión del portal o venas hepáticas en este momento. En general, los resultados plantean preocupaciones con respecto a la posibilidad de neoplasia, incluyendo el cáncer hepatocelular, en un paciente con hepatitis conocidos y sospechosos cirrosis.

Discusión

Pregunta 1: En el caso de este paciente, es necesario llevar a cabo una biopsia de la lesión para tener la confirmación histológica de carcinoma hepatocelular? O bien, puede hacerse un diagnóstico sobre la base de su historia de VHC, cirrosis, consumo de alcohol, fosfatasa alcalina elevada y la bilirrubina, una triplicación de cerca el nivel de AFP, y la mejora de una masa detectado en el estudio de imagen?

Pregunta 2: ¿Hay algo más que se debe hacer para este paciente como parte de una serie de análisis? No ha tenido una endoscopia digestiva alta (EGD) realizó debido a transporte y los problemas sociales.

Por lo tanto, la cuestión principal es si el proveedor necesita la confirmación histológica del carcinoma metastásico basado en el escenario clínico. Y lo que más se debe hacer para el paciente como parte de un estudio diagnóstico de sus muchas condiciones?

Que siente que este paciente necesita una biopsia hepática o una biopsia de la lesión para demostrar que tiene carcinoma hepatocelular?

¿Somos lo suficientemente seguro del diagnóstico en este caso sin una biopsia? Y, una vez que tenemos un diagnóstico, ¿qué vamos a hacer con la información? A menos que la intención de intervenir sobre la base de los resultados de la biopsia, tal vez no necesitamos poner al paciente en riesgo sólo para demostrar el diagnóstico. O bien, en lugar de utilizar los resultados de la biopsia, podemos establecer el diagnóstico no invasivo con la información, tales como el estudio de imagen que muestra las características típicas de mejora o un crecimiento en el tiempo?

altavoz 2. La información que ya tenemos se reúne la Asociación Europea para el Estudio de los criterios de Hígado (EASL) para el diagnóstico de HCC: que tiene una lesión de masa superior a 2 cm de diámetro visto en al menos 2 modalidades de imagen. Por lo tanto, estoy de acuerdo que realmente no necesita una biopsia de la lesión para probar que el paciente tiene de HCC.

altavoz 1. De hecho, de acuerdo con los criterios de HCC de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD), que difieren ligeramente de los de la EASL, si usted tiene un paciente cirrótico y el realce arterial típica y el patrón de lavado venosa en una lesión más grande de 2 cm de diámetro, a continuación, sólo tiene 1 estudio de imagen para tener un diagnóstico de HCC.

Aún así, parece que la mayoría de los oncólogos no se tratan HCC menos que haya habido confirmación del diagnóstico con una biopsia. Por lo tanto, tenemos que tratar de crear un equipo multidisciplinario que incluye un oncólogo, un radiólogo y un cirujano, por lo que cada caso de HCC se discute entre todos los miembros del equipo con referencia a las directrices relevantes de cada área de especialidad, y nos acercamos estos casos sobre una base de uno por uno.

Mi propia pregunta al público es el siguiente: si un paciente claramente no es un candidato a trasplante – por ejemplo, un paciente como éste, que continúa bebiendo – deberíamos proyectaremos ese paciente para el CHC en el primer lugar?

3 de altavoz. Tenemos un paciente con una lesión que mide 3,5 x 3,5 cm. Usted puede acercarse al paciente y decir, "OK, usted tiene que tomar una decisión. Puede seguir bebiendo y dejar que esto siga su curso natural. O bien, puede entrar en un programa de tratamiento de alcohol para dejar de beber, porque usted tiene tiempo transcurrido desde la lesión no es demasiado grande todavía. Si puede dejar de beber, vamos a conseguir que al menos un poco de terapia paliativa y vamos a tratar de trabajar que para trasplante." Así que creo que lo mejor que se puede decir que este paciente es, "Usted tiene cáncer, pero todavía tiene tiempo para elegir entre una cosa y otra."

El otro punto que me gustaría hacer es que este paciente puede morir de la enfermedad hepática en lugar de cáncer, a menos que deje de beber y la enfermedad del hígado consigue mucho mejor. Él tiene un modelo para la enfermedad hepática en fase terminal (MELD) La puntuación de aproximadamente 16, con ascitis persistentes, y hay un montón de factores pronósticos que sugieren que puede morir dentro de un año, incluso si él no tenía el tumor. En otras palabras, se trata de una persona que se hace referencia para el trasplante en base a su enfermedad hepática, incluso sin ningún tumor, si no estuviera bebiendo.

Partícipe. Creo que hemos determinado básicamente que el paciente, en este caso no necesita una biopsia para confirmar el HCC.

En nuestras instalaciones de VA, no tenemos un departamento de radiología intervencionista. Así, en lo que respecta a una posible RFA o la quimioterapia, siempre en contacto con Pittsburgh. Hemos tenido pacientes que cumplían los criterios para el CHC EASL sin una biopsia, pero Pittsburgh ha pedido biopsias de todos modos. Nunca nos preguntamos por qué aún sería necesario realizar una biopsia en un paciente que tiene propiedades potenciadoras típicos con una lesión que mide más de 2 cm y es visible en 2 modalidades.

altavoz 1. A pesar de la existencia de directrices, puede haber diferencias en la práctica entre los distintos centros. Es difícil cuando otro centro quiere una biopsia. Puede ser mejor para pedir una discusión para revisar las directrices juntos.

Partícipe. En este paciente en particular, si no dejar de beber, usted tiene que esperar 6 meses por lo menos. ¿Qué haría usted acerca de su HCC en el ínterin?

3 de altavoz. Por supuesto que debe realizar otra tomografía computarizada en 3 meses para supervisar cualquier crecimiento de la lesión. Otro de los beneficios de tener un radiólogo intervencionista es que le da la capacidad de realizar una angiografía con quimioembolización operadora. Una cosa que no entiendo de este caso es por qué el paciente no era un candidato para la quimioembolización. En nuestra institución, que en su mayoría hacemos quimioembolización y nos hemos dado a la paciente en este caso las plaquetas y llevado a cabo ese proceso. Alguien tiene una idea?

altavoz 1. Nuestros radiólogos dudaron en este tema ya que, si el paciente tiene evidencia de disfunción hepática, la quimioembolización también puede destruir sus pocos hepatocitos de trabajo y provocar una descompensación. Por eso es que a ellos respecta, cuando la función de síntesis hepática no es bueno, que es la situación de este paciente.

Partícipe. Tengo otra observación. ¿Alguien puede hacer una biopsia con el fin de estar seguros de que se trata de un HCC recta en lugar de un tumor mixto? Ocasionalmente, los pacientes tienen un colangiocarcinoma mixta y HCC, que podrían ser susceptibles a la quimioterapia. Creo que es algo a considerar en este caso, ya que la AFP no es tan convincente. Por otro lado, si usted tenía una medición de la AFP de 500 a 1.000, sería bastante claro que el tumor es probablemente un CHC.

3 de altavoz. Se eleva el punto interesante que los tumores mixtos son poco comunes, y que parecen comportarse de forma más agresiva que run-of-the-mill HCC. Sigo pensando que si usted tiene una lesión solitaria de crecimiento relativamente lento, si es o no tiene un componente mixto, tener la oportunidad de ser capaz de realizar un trasplante. Pero, de nuevo, se verá en el transcurso de 3-6 meses cómo la historia natural de esta lesión evolucionará. Si se trata de una historia natural relativamente indolente, podemos ser capaces de hacer algo. Si no es así, tal vez no lo hará. Sin embargo, creo que no es necesario que se interviene en este punto con el paciente. Nuestras intervenciones no tienen ningún efecto beneficioso en un paciente esta enfermo y es probable que tengan un efecto adverso.

altavoz 2. Creo que todos hemos visto las de crecimiento lento tumores indolentes con tiempos de 6 meses de duplicación, pero también hemos visto tumores que son tratados con quimioembolización presento 3 veces mayor a los 3 meses de seguimiento y tienen una muy agresiva biología. Solíamos ser enseñado que la patología del tumor realmente no predice el pronóstico, es decir, los bien diferenciados unos y los pobremente diferenciados eran bastante similares. Pero ahora que estamos recibiendo mucha más experiencia con HCC, creo que definitivamente hay una diferencia.

Resumen de Puntos

  1. El diagnóstico de HCC no siempre requiere confirmación con una biopsia de tejido.
  2. Las directrices de la EASL y la AASLD incluyen criterios no invasivos para hacer un diagnóstico de HCC sin una biopsia. Hay algunas diferencias entre los criterios establecidos por las dos organizaciones. Este caso demuestra un paciente que cumple con los criterios para un diagnóstico de HCC sin una biopsia por tanto la EASL y las pautas de la AASLD.
  3. Una biopsia todavía puede ser necesaria para la confirmación en algunos casos, dependiendo del tamaño de la lesión, las características de formación de imágenes de la lesión, y el nivel de AFP.
  4. Antes de realizar una biopsia, los riesgos de la biopsia deben sopesarse frente a los beneficios potenciales para el paciente de las intervenciones posteriores, si se realiza el procedimiento.
  5. Cada caso de HCC debe evaluarse cuidadosamente a la consideración del tratamiento de HCC, incluyendo la posibilidad de quimioembolización, trasplante, o RFA. Los factores a considerar incluyen no sólo las características del tumor, sino también el riesgo de que el tratamiento de la función hepática subyacente del paciente.
  6. Los pacientes que están bebiendo activamente con un diagnóstico de HCC deben ser aconsejados para detener de inmediato la bebida. En algunos casos, la posibilidad de un tratamiento definitivo con un trasplante aún podría ser considerada si se detiene la bebida y el tumor es de crecimiento lento.

Facilitadores / Altavoces

  • Ann Busch, trasplante de hígado Especialista clínico de la enfermera, Portland VAMC
  • Sue Currie, Director Asociado, HCRC, San Francisco VAMC
  • Guadalupe García-Tsao, director, HCRC, Connecticut VAMC
  • Douglas Heuman, trasplante de hígado Director del Programa, Richmond VAMC
  • Alexander Monto, Director, Centro de Investigación Horizontes, San Francisco VAMC
  • Roberta Ruimy, Gerente, hígado / Programas trasplante de riñón, Portland VAMC
  • Brenda Salvas, Especialista del Sistema de Salud, Gerente, hígado y programa de trasplante renal, Programa de Trasplante VA, VA Oficina Central, Washington, DC
  • Anna Sasaki, personal médico, Portland VAMC
  • Kristine Stick, médico de la enfermera de Hepatología, San Francisco VAMC
  • Suchat Wongcharatrawee, Director Asociado HCRC, Connecticut VAMC

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