Varicocele y el urólogo Kumar …

Varicocele y el urólogo Kumar ...

Palabras clave: Infertilidad, la microcirugía, varicocelectomía, oligospermia

Cómo citar este artículo:
Kumar R, Gupta NP. Varicocele y el urólogo. J Urol India 2006; 22: 98-104

Forma de citar esta URL:
Kumar R, Gupta NP. Varicocele y el urólogo. Indian J Urol [serie en línea] 2006 [citado 2016 9 sep]; 22: 98-104. Disponible a partir de: http://www.indianjurol.com/text.asp?2006/22/2/98/26561

A pesar de los avances en las tecnologías de reproducción asistida en la que todo lo que se requiere del macho para contribuir a un embarazo es un espermatozoide, varicocelectomía como una posible cura para un varicocele causando los parámetros del semen de su deterioro se sigue el tratamiento recomendado. [1] , [2] Esta filosofía resulta de una serie de razones. Los varicoceles ocurren con mayor frecuencia entre los varones infértiles, se asocian con una disminución en los parámetros seminales que pueden mejorar siguiente varicocelectomía, la cirugía ofrece una cura de una sola vez para los pacientes que buscan padre embarazos múltiples y los riesgos del tratamiento son pequeñas.

La controversia ha rodeado el papel de varicocelectomias en el tratamiento de la infertilidad, debido principalmente a dos razones. La primera es la falta de mecanismos etiológicos claramente definidas de varicocele afecta a la espermatogénesis. Durante mucho tiempo se ha considerado que los varicoceles se asocian con un aumento de la temperatura intra-escrotal que es perjudicial para la espermatogénesis. [3] , [4] Sin embargo, los mecanismos patogénicos exactos que resultan de la temperatura elevada no han sido claramente definido. Esto ha resultado en la falta de disponibilidad de marcadores que podrían ser medidos para evaluar el grado de efecto varicocele sobre la espermatogénesis, y los posibles beneficios de la cirugía. El segundo problema con varicocele ha sido la ausencia de ensayos bien diseñados que demuestren el beneficio de la cirugía. Este problema no es exclusivo de los varicoceles, pero a menudo se ve en los procedimientos quirúrgicos en los que es imposible realizar ensayos controlados aleatorios humanos con cirugía simulada o la terapia de espera, para las condiciones en que la intervención quirúrgica puede haber mostrado beneficio en estudios no controlados anteriores.

mecanismos patogénicos en los varicoceles

Durante la última década, la investigación sobre la fisiopatología del varicocele se ha centrado en tres áreas principales. Estos son el daño oxidativo estrés relacionado, hipoxia tisular y los desequilibrios hormonales. El estrés oxidativo a su vez puede dar lugar a daños en la membrana espermática y el ADN. Con el fin de aceptar estas hipótesis, será importante para los primeros niveles de documentos elevado de especies reactivas del oxígeno (ROS) en los hombres infértiles con varicocele, muestran una asociación entre los niveles de ROS planteadas, la membrana espermática y daños en el ADN, y, finalmente, una posible mejora en los parámetros anormales después de la cirugía correctiva.

Especies de oxígeno reactivas

Un radical libre se define como cualquier molécula que tiene uno o más electrones no apareados. especies reactivas de oxígeno (ROS) son una forma muy activa de los radicales libres, y se componen de hipoclorito radical (-OHCl), anión superóxido (O 2 -), Y el radical hidroxilo

La asociación de varicoceles y el estrés oxidativo también se ha encontrado en estudios que evalúan los marcadores, distintos de una medida directa de ROS o la capacidad antioxidante. Chen et al presentarán dos estudios separados sobre estos parámetros evaluados en las venas espermáticas de los pacientes con varicocele. [14] [15] En su primer estudio, encontraron niveles elevados de carbonilos de proteínas que son marcadores de estrés oxidativo, y los niveles más bajos de tioles de proteínas y ácido ascórbico que son marcadores de la capacidad antioxidante en los hombres con varicoceles, en comparación con los controles. [14] En su estudio más reciente, se evaluaron los niveles de 8-hidroxi-2 ‘desoxiguanosina (8-OHdG) en el ADN de leucocitos y el esperma como un marcador de estrés oxidativo. Entre los 32 hombres con varicoceles, los niveles fueron significativamente mayores que en los 15 controles. [15]

Si bien estos estudios han documentado la asociación entre el estrés oxidativo y los varicoceles, otros estudios se han centrado en el efecto perjudicial de ROS en función de los espermatozoides. Espermatozoides se consideran particularmente susceptibles al daño inducido por ROS debido a su alta membrana poliinsaturados contenido de grasa, y baja cantidad de citoplasma que puede generar antioxidantes. Los efectos del estrés oxidativo han sido por lo tanto en la forma de morfología anormal, la motilidad, la función y el daño del ADN. Un número de estos cambios puede no ser aparente en un análisis de semen de rutina, pero puede manifestarse como infertilidad inexplicada o fracaso fertilización repetida en un ciclo de reproducción asistida. Esto puede ser el resultado de la fusión espermatozoide-pobres huevo, o la reacción del acrosoma defectuoso. [16] daño en el ADN que se puede medir a través del índice de fragmentación de ADN (DFI), se evaluó en 31 hombres infértiles con varicocele. [17] Los pacientes con varicocele se observó a tener DFI significativamente mayor que los controles. Esto se asoció con puntuaciones más pobres ROS-TAC entre los pacientes varicocele.

La apoptosis es el mecanismo de la, regulada, muerte celular espontánea, que garantiza el mantenimiento de una vida normal de las células. Aumento de la apoptosis puede ser responsable de agotamiento de las células germinales, y en consecuencia los parámetros del semen pobres. También puede inducir la muerte espontánea de espermatozoides maduros. Dos estudios modelo de rata experimentales de varicocele encontraron un aumento de la tasa de apoptosis en el grupo de varicocele, en comparación con el grupo de cirugía simulada. [18] , [19] Este apoptosis puede ser ROS mediada, y podría invertirse mediante el uso de antioxidantes tales como la melatonina. [20] Los niveles de ROS se han encontrado que se correlaciona con el grado de apoptosis, y también con las tasas de fertilización pobres siguientes ICSI. [21]

El óxido nítrico también puede inducir daño celular mediado por radicales libres. Estos pueden ser elevados en el aislamiento en la vena, con niveles periféricos normales espermático. En un estudio que compara los adolescentes con y sin varicocele, los niveles de vena espermática de óxido nítrico fueron significativamente mayores en los adolescentes con varicocele. [22]

No está claro si varicoceles están asociados con un aumento o disminución en el flujo sanguíneo testicular, ya que los estudios que demuestran los efectos tanto están disponibles. Del mismo modo, no es claro si la estasis debido al drenaje venoso pobre es un mecanismo causante, ya que se espera que el drenaje a ser aún más pobre después de una ligadura de varicocele. La hipoxia es un potente estimulador de la angiogénesis y glicolisis. En general, es perjudicial para la función del tejido. Independientemente de la dinámica de flujo de sangre, estudios recientes han demostrado la hipoxia tisular en modelos experimentales. Sotavento et al [23] estudiaron la expresión del factor inducible por hipoxia (HIF-1) en las muestras de vena espermática interna de 8 pacientes con varicocele de grado 3. HIF-1 es uno de los principales reguladores de la respuesta a la hipoxia. Observaron niveles significativamente más altos de HIF-1 en los pacientes con varicocele, en comparación con un grupo de 6 hombres que no tienen varicocele. La hipoxia tisular también se ha visto en un modelo de rata de varicoceles, y fue asociado con un aumento de la angiogénesis. [24]

Varicoceles pueden ejercer sus efectos perjudiciales sobre la espermatogénesis a través de los cambios en el entorno hormonal. Varios estudios han demostrado una disminución de los niveles de testosterona en los hombres con varicocele. Esto puede ser debido a una disminución dependiente del tiempo en la testosterona de los hombres con varicoceles, en comparación con aquellos sin varicoceles. [25] Otros mecanismos de una disminución de la testosterona pueden ser una mala respuesta a la hCG, disminución de la unión de hCG a células de Leydig, anormalidad de las secreciones de pico, o anormalidades de la globulina fijadora de hormonas sexuales. [26] Sin embargo, no hay evidencia para sugerir concluyente el papel de la testosterona suplementación en la terapia de estos pacientes, en particular ya que mientras el nivel de testosterona puede ser menor en los hombres con varicoceles, a menudo es aún dentro del rango normal.

Otros marcadores hormonales que han sido estudiados incluyen la hormona antimulleriana (AMH) y la inhibina B. Tanto estas hormonas, que reflejan la función celular de células germinales / Sertoli pobre, puede ser mayor en pacientes prepúberes con un varicocele que en los controles. [27]

Cirugía en varicoceles

La técnica de ligadura de varicocele microcirugía ha sido objeto de modificación progresiva. Goldstein et al [33] se describe un procedimiento que implicaba la entrega de los testículos del escroto, con el fin de asegurar la ligadura completa de las venas gubernacular. Realizaron sus cirugías con anestesia general o regional, con el fin de evitar lesiones en la arteria testicular durante una infiltración local percutánea. marmar et al [37] fue autor de uno de los documentos iniciales sobre la ligadura de varicocele microquirúrgica. Posteriormente, informó su procedimiento modificado que se realiza bajo sedación y la infiltración local del cable por debajo de la visión. [34] No encontraron la entrega de los testículos sea importante para garantizar un procedimiento completo, y sus resultados fueron similares a los reportados con la técnica de la entrega testículo. Las principales ventajas de un enfoque sub-inguinal, son la capacidad de identificar los vasos perforantes en el suelo del canal inguinal y venas cremastric, ninguna incisión del músculo, y en consecuencia una recuperación más rápida. Sin embargo, sus desventajas son que el número de venas es más grande, la arteria puede haber ramificado a este nivel en dos de tres ramas, todos necesitan ser preservados, y un mayor grado de exigencia de la habilidad de microcirugía. [38]

Hemos descrito anteriormente nuestra técnica y los resultados de varicocelectomía subinguinal microquirúrgico modificado. [35] En pocas palabras, se trata de un procedimiento ambulatorio realizado bajo anestesia general o regional. El tiempo de operación es de unos 45 minutos por cada lado. Nosotros preferimos colocar una incisión subinguinal, centrada sobre el anillo inguinal externo. Una vez que el anillo externo está expuesto, se realiza una incisión a fin de ensanchar la abertura y permitir que la tracción sobre el cable, hacia fuera en la herida donde se mantiene durante un cabestrillo silastic. Las capas fasciales se abren bajo el microscopio, y se identifica la arteria y aisladas. Posteriormente, cada vena se identificó individualmente y se ligó. Todo el cable se escanea a través de un dedo, tanto dentro como fuera de la fascia espermática para asegurar la terminación. El piso del conducto es inspeccionado bajo el microscopio para ligar o fulgurar cualquier vena visible antes de regresar el cable a su cama.

Uno de los recientes avances en varicocelectomía microquirúrgico ha sido el uso de colorantes intraoperatorias para disminuir la incidencia de hidrocele post-operatorio. En un estudio prospectivo aleatorizado, Schwentner et al [39] encontró que el uso del azul isosulfan intraoperatorio, no condujo a la formación de hidrocele en el período post-operatorio. Sin embargo, su estudio tenían tasas significativamente más altas hidrocele hasta un 20% en el grupo sin fines de tinte, y éstos generalmente sería inconsistente con las prácticas actuales de microcirugía.

Hay pocos estudios que comparen directamente la técnica microquirúrgica con otras técnicas de magnificación óptica, como la lupa o las técnicas no magnificada. En su informe inicial, Goldstein et al [33] informó de menor recurrencia y complicaciones en los casos de microcirugía. Sin embargo, esto era una observación y no un estudio aleatorizado. Cayan et al [36] en comparación alta cirugía inguinal microquirúrgica con no magnificada ligadura alta, y se encontró la antigua mejor en términos de los parámetros del esperma, el embarazo, la recurrencia y las tasas de hidrocele. Otro estudio comparó los resultados de las técnicas de ligadura alta subinguinal y retroperitoneal microquirúrgicas en 413 pacientes consecutivos. [40] El procedimiento de microcirugía se realiza bajo anestesia local, con sedación intravenosa. La tasa de recurrencia en el grupo de ligadura alta fue del 6,4%, frente al 1,6% para el grupo de microcirugía. En uno de los pocos estudios que comparan directamente con las diferentes técnicas varicocelectomía en adolescentes, Cayan et al [41] compararon las tasas de complicaciones de la microcirugía, lupa de aumento, y ningún aumento. Llegaron a la conclusión de que la tasa de complicaciones fue significativamente menor con el uso de un aumento mayor, como la microscopía. Al comparar la inguinal con el enfoque de subinguinal varicocelectomía microquirúrgica, Orhan et al [42] confirmó que, si bien los dos enfoques son equivalentes en términos de seguridad y eficacia, el enfoque subinguinal requiere mayor destreza.

Ha habido preocupaciones acerca de los posibles costes de adquisición de un microscopio y formación para su utilización, en particular en los países en desarrollo. Esto ha impulsado el uso de lupas ópticas para la reparación del varicocele. Hsieh et al [43] reportaron el uso de lupa de aumento para la cirugía inguinal en 96 pacientes, con tasas de recurrencia sólo el 2,9% y los buenos resultados. Sin embargo, esto puede ser aceptable sólo en situaciones donde no hay servicio de andrología dedicado, ya que el uso de un microscopio y la formación en su uso sería obligatorio para los centros que también se ocupan de la azoospermia obstructiva que requiere vasoepididymal y anastomosis vasovasal.

¿Estamos exageración de varicocelectomias?

Las directrices AUA son aplicables a la mayoría de los pacientes que se presentan con un varicocele. Sin embargo, el paciente con azoospermia y un varicocele palpable clínicamente sigue siendo un problema en la toma de decisiones clínicas. Varios informes sugieren que varicocelectomias pueden ser beneficiosos en algunos de estos pacientes. En un estudio de 27 hombres con azoospermia, 2 de 9 hombres con hypospermatogenesis, 3 de 8 con detención de la maduración, y cuatro de los 10 con aplasia de células germinales tenido una mejora en la calidad del semen, pero cinco recayeron en el azoospermia 6 meses después de la recuperación de la espermatogénesis. [53] En otro estudio, el 22% de los hombres con azoospermia tenían espermatozoides en el eyaculado siguiente varicocelectomía microquirúrgico. [54] Aunque estos informes sugieren un papel de varicocelectomía en estos pacientes, es importante darse cuenta de que estos hombres no tienen azoospermia obstructiva, fueron cuidadosamente seleccionados, y siguen siendo raros mérito suficiente para la presentación de informes en pequeñas cantidades. Varicocelectomía debe rara vez se recomienda para los hombres con azoospermia. Uno de los recientes avances en el intento de resolver este problema y ayudar a disminuir el número de varicocelectomias innecesarios, es el uso de la biopsia testicular preoperatoria y la detección de los defectos moleculares o genéticos. Mientras que el estudio de Lee et al [23] explora la posibilidad de utilizar marcadores de hipoxia vena espermática como predictores de éxito, Marmar et al [55], [56] señaló que el aumento de los niveles de cadmio y microdeleciones en el canal de calcio tipo L predijeron una mala respuesta a varicocelectomía.

Existe evidencia de expansión, tanto a nivel clínico y experimental, que los varicoceles son perjudiciales para la fertilidad masculina. daño celular mediada por oxígeno reactivo en especies es probable que sea una causa importante de varicocele- inducida infertilidad. La elucidación de estos cambios moleculares ayudará a aclarar la etiología de la infertilidad masculina en general, y también para fortalecer la justificación de la cirugía varicocele. ligadura de varicocele microquirúrgica es considerado como el tratamiento de elección para estos pacientes. Sin embargo, también es importante recordar que no todos los pacientes con varicocele necesitan cirugía. Todos los procedimientos quirúrgicos tienen complicaciones concomitantes, y en la era de la medicina basada en la evidencia y las prácticas de Internet guiada, la prudencia sugiere siguiendo las directrices disponibles antes de ofrecer este tratamiento.

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